Preferente
LICSM 5113
LINE CSM 5113
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-46 LINE CSM 5113 4816
LICSM 5113
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
90% Prestadores G34
75% Prestadores G35
50% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 40.00 UF
por evento 80.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, Sin Tope
85%
1.80 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 17.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.90 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.90 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 1.80 AC 1.30 UF
Quimioterapia 45.00 UF
por ciclo 450.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.28 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
70%
0.60 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% en Clínica Santa María, Sin Tope
Procedimientos
70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope
1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 1.80 AC
Imagenología 1.80 AC
Kinesiología
Sin Cobertura Preferente
1.80 AC 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.80 AC 3.00 UF
Radioterapia 3.80 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.80 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope Sin Tope 90% 1.80 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 17.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.55 UF 6.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por
día 32.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 16.00 UF en Clínica Santa María Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-46 LINE CSM 5113 4816
LICSM 5113
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
90% Prestadores G34
75% Prestadores G35
50% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 40.00 UF
por evento 80.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, Sin Tope
85%
1.80 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 17.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.90 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.90 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 1.80 AC 1.30 UF
Quimioterapia 45.00 UF
por ciclo 450.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.28 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
70%
0.60 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% en Clínica Santa María, Sin Tope
Procedimientos
70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope
1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 1.80 AC
Imagenología 1.80 AC
Kinesiología
Sin Cobertura Preferente
1.80 AC 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.80 AC 3.00 UF
Radioterapia 3.80 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.80 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope Sin Tope 90% 1.80 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 17.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.55 UF 6.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por
día 32.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 16.00 UF en Clínica Santa María Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE CSM 5113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes LINE CSM 5113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital