Preferente
LIDAVM4114
LINE DAVILA M 4114
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-80 LINE DAVILA M 4114 6248
LIDAVM4114
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
Sin Tope
90%
3.40 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 5.70 UF
Día cama cuidados intermedios 4.90 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.60 UF
Derecho Pabellón 4.08 AC
Exámenes de Laboratorio
2.45 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 80% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
80%
30.00 UF
por evento 90.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 15.00 UF
por evento 45.00 UF
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope
2.45 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
3.45 AC 30.00 UF
Traslados Médicos 1.45 AC 1.60 UF
Quimioterapia 15.00 UF
por ciclo 150.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.25 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Dávila
Sin Tope
70%
0.40 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.45 AC
Imagenología 1.45 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.45 AC
Kinesiología 1.45 AC 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.45 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.45 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.45 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Dávila, Sin Tope Sin Tope 90% 4.08 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 4.08 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 12.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0.45 UF 6.75 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 80% 1.20 UF por
día 30.00 UF
Día cama Sala Cuna 90% 0.45 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 0.98 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 13.50 UF en Clínica Dávila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.50 UF 0.50 UF
Instrumental Robótico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Bicentenario y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-80 LINE DAVILA M 4114 6248
LIDAVM4114
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
Sin Tope
90%
3.40 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 5.70 UF
Día cama cuidados intermedios 4.90 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.60 UF
Derecho Pabellón 4.08 AC
Exámenes de Laboratorio
2.45 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 80% en Clínica Dávila en Habitación Doble, Sin
Tope
80%
30.00 UF
por evento 90.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 15.00 UF
por evento 45.00 UF
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila,
Sin Tope
2.45 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
3.45 AC 30.00 UF
Traslados Médicos 1.45 AC 1.60 UF
Quimioterapia 15.00 UF
por ciclo 150.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.25 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Dávila
Sin Tope
70%
0.40 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Dávila, Sin Tope 1.45 AC
Imagenología 1.45 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.45 AC
Kinesiología 1.45 AC 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.45 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.45 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.45 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Dávila, Sin Tope Sin Tope 90% 4.08 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 4.08 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 12.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0.45 UF 6.75 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 80% 1.20 UF por
día 30.00 UF
Día cama Sala Cuna 90% 0.45 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 0.98 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 13.50 UF en Clínica Dávila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.50 UF 0.50 UF
Instrumental Robótico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Bicentenario y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE DAVILA M 4114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes LINE DAVILA M 4114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital