Libre ElecciónCódigo LINE 1005
LINE 1005
- Puntuación del plan
- 5,3
Plan no comercializable.
Desde
$276.016/mes
l C 1 0 5 1 2 0 0 0
t*t¿t'*to á;.%/*¿
DISPOSICIONES GENERALES
ú¡t/¿a/Á lAá¿¿ae
en lo sucesivo'tl cotianrc", por una parte y por la otra, IsapreColmena Gold.enCross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
l¿s Condes, Región Metropolitana, en adelante también.la Isapre, se ha convgnido-el siguiente Contnto de Salud que contiene los dcrechos, obligaciones
y n o r m a s P e ¡ a s u o t o r g a m i e n t o y e j e r c i c i o , d e a c u e r d o a l o e s t a b l e c i d o e n l a s l e y s N o s .
l 8 . g 3 3 , l g . 3 g l y l o s A r t l o l o s 2 5 y 2 6 d e t a L € y N " i g . ¿ 6 9 .
Integran el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, firmados poi el cotizante y el representantede la Is"p..i la, Condiciánes Gencrales, el
Formulario Unico de Notifieción (FUN), el Plan de Salud, la Decla¡ación de talud y el Arancel Colirena de prestacionesMédicrc. Este último documenro
no requiere de la firma del cotizante.
16r PIAN DE SALUD
N" FOLIO FI.JN
L|NE1005
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVAIORREAL
TOPEDE
BOMFICACION MÁXIMOD! ¡ONIFTC¡OO'\
P¡M DEfiNMMOIS
. P¡¡STrCrot{8stoR
¡¡NmcuRIo iL ño
COBERTURAS
PREFERENCIAI.ESN o r t g c l
¡mccl UF
HOSPITAI.IIRIO
HOSPITALIZACION INCLI.'YE:
Dfa Cama De¡rchopabellón
UTVUCI -lncubado¡a/Foroteraoia
Exámeneslaborato¡io Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicmentos,Insumos,DrogasAntineoplásicu
IOO1I.I¡REELECCI$I iIN T$E stNr(PE
Honorarios Médico Oui¡ú r00Í 10,00Ac
Honora¡ios Médico por Procedimientos 50Í 3,00 ac
Consulta Médica Hospitalaria 501 t,00 uF
Interconsulta Médiq Hospitalarie 50u 1 , 5 0 U F
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntesis 507, 3,00 ac r0,00uF
TiasladosMédicos bur ü,r,xJAc I,UO UF
crRUGrAY quIMroTIR.AptAAMBUIATORIA
Dla Cama T¡ansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenoiá
1001 tt¡RE EtECCr0rl itt{ T0PE S¡N IOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos t00t 10,00 Ac
AMBUIITIORIO
Consulta Médica Ambulatoria 601 , m u F
Exámenesde laborarorio 50Í 3,00 ac
lryerylecqlI,ECo,srllIM) 502 3,00 ^c
(crNtales no neutros) 502 I,OO UF I,OO UF
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiolosfa 50I 3,@ tc 5,OOUF
P¡ocedimientos 50I 3,00 ac
Prótesis/ O¡tcsis / Elem. Osteoslntesis 60x 3,00 Ac r0,00uF
PSIQUIAIRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiltrie y/o PsicológicaAmbulatoria 501 t , 0 0 u F 3,00 uF
l'srqu¡ Hospirelaria 60r O,5OUF t6,00 uF
HospiralizaciónPtiquiárrica 6{',(x} uF
NOTA: Pa¡a determinar la bonificación de hospitaliación se consideraá el valor del dla,cma en hatitación individual estándar, con ba.ño
privado o la de menor valor efectivamente utiliada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmcna.
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DISPOSICIONES GENERALES
ú¡t/¿a/Á lAá¿¿ae
en lo sucesivo'tl cotianrc", por una parte y por la otra, IsapreColmena Gold.enCross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
l¿s Condes, Región Metropolitana, en adelante también.la Isapre, se ha convgnido-el siguiente Contnto de Salud que contiene los dcrechos, obligaciones
y n o r m a s P e ¡ a s u o t o r g a m i e n t o y e j e r c i c i o , d e a c u e r d o a l o e s t a b l e c i d o e n l a s l e y s N o s .
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Integran el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, firmados poi el cotizante y el representantede la Is"p..i la, Condiciánes Gencrales, el
Formulario Unico de Notifieción (FUN), el Plan de Salud, la Decla¡ación de talud y el Arancel Colirena de prestacionesMédicrc. Este último documenro
no requiere de la firma del cotizante.
16r PIAN DE SALUD
N" FOLIO FI.JN
L|NE1005
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVAIORREAL
TOPEDE
BOMFICACION MÁXIMOD! ¡ONIFTC¡OO'\
P¡M DEfiNMMOIS
. P¡¡STrCrot{8stoR
¡¡NmcuRIo iL ño
COBERTURAS
PREFERENCIAI.ESN o r t g c l
¡mccl UF
HOSPITAI.IIRIO
HOSPITALIZACION INCLI.'YE:
Dfa Cama De¡rchopabellón
UTVUCI -lncubado¡a/Foroteraoia
Exámeneslaborato¡io Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicmentos,Insumos,DrogasAntineoplásicu
IOO1I.I¡REELECCI$I iIN T$E stNr(PE
Honorarios Médico Oui¡ú r00Í 10,00Ac
Honora¡ios Médico por Procedimientos 50Í 3,00 ac
Consulta Médica Hospitalaria 501 t,00 uF
Interconsulta Médiq Hospitalarie 50u 1 , 5 0 U F
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntesis 507, 3,00 ac r0,00uF
TiasladosMédicos bur ü,r,xJAc I,UO UF
crRUGrAY quIMroTIR.AptAAMBUIATORIA
Dla Cama T¡ansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenoiá
1001 tt¡RE EtECCr0rl itt{ T0PE S¡N IOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos t00t 10,00 Ac
AMBUIITIORIO
Consulta Médica Ambulatoria 601 , m u F
Exámenesde laborarorio 50Í 3,00 ac
lryerylecqlI,ECo,srllIM) 502 3,00 ^c
(crNtales no neutros) 502 I,OO UF I,OO UF
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiolosfa 50I 3,@ tc 5,OOUF
P¡ocedimientos 50I 3,00 ac
Prótesis/ O¡tcsis / Elem. Osteoslntesis 60x 3,00 Ac r0,00uF
PSIQUIAIRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiltrie y/o PsicológicaAmbulatoria 501 t , 0 0 u F 3,00 uF
l'srqu¡ Hospirelaria 60r O,5OUF t6,00 uF
HospiralizaciónPtiquiárrica 6{',(x} uF
NOTA: Pa¡a determinar la bonificación de hospitaliación se consideraá el valor del dla,cma en hatitación individual estándar, con ba.ño
privado o la de menor valor efectivamente utiliada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmcna.
tot
l6t
Q-OqE4IU&A pE PARTO
iti,i#=liitffi:*1T.ffi:1r:n**-^-:ri'i*,..-;;;.;"f,"".J".1q.',"."0.,--.tlt,Í,.:::;_1" * .r.r.rto .-b"."."d". - -'--" con estesolo objeto, seconsigneque Ia .;;ir;;,t;.ü.;.F.iI,,", ..runEr (la, cotlzantetendrá derecl
:l^y.:,r!;l;ilü;Til:.il"'i:.{H:¿"jj:::j::::p,anisdesa,ud:req.uerida'casoen el cual podrán efectuarselos ajustesq;.;i:""t^:: "giél que se lt:-pl,T-I_gu. s,atisfaga.lacoberturade partob) un plan de salud qr. m"nt..g, lo. b.".¡.i;r-!; r.Y-t :orrespondan en relación a los testaites beneñcios a.i ""."" pr"".los ajustespertinentes en relaciói d p;; á.i;,1;"iü1""t"tt t o"e otorge cobertura de parto, casoen el ."J f"l.ar, ,;"rir"*.
QO-&EBTUBALNTERNAP]QN. L
AMBULATORIA: La bonifi cación ...,i l" .o....porai** "
topes y bonificaciones máximas citadas precedenr.rn.r,..
HoNoRARIos MEDIC. QUIRURGICoS: La bonificaciónse¡ácorrespondientea la coberruranacionalen esteitem.HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará segús Ia cobertura nacional con unconvenido para cada prestación en ,.rxlc^ ¡Nols,
E ¡< LvutrLura naclonal con un tope de bonificación equivalente al valor
la cobe¡tura nacionar 0"," .,;;;;;, ;. ;;;;" . ,;.;",..","i*,
TABI-A DE FACTORES REI.ATTVOñ
Pa¡¡ de^termin¿rel p..-o -iJa-J-
,*,*ilsr:r;i::*:mfili{i"r.ií1"*:;L*apu*.,...4,.*-.*ffim, .- -_tabteceet A¡rtculo Séprimo, N" I de 1", Di.oo.¡.ionlü;;;_i.l:,
PLANLINE1OO5 RED DE PRESTADORESM
PRECIO DEL PIAN TOPEGENERAL
POR BENEFICIARIO
PRECIOTOTATDEi PIAN
SEGUNCOMPOS]CIONDELGRUPO¡AMILIAR
3.000
Tni{:;*"¿f:tii*i:K?,#r*""r,:i.,m:i:s
NOMBREDELARANCEL AMNCELCot"l\,,fENA(AC)
UNIDADARANCEL PESOS
.V,>,,o v f;,/ü", /,?_,/.,/" V;/o
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
se requiere de un mf imo d...i".o,ir"
- -^\vr¡&@
negociación (No de contrato) "m
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,Vúzn¿¿ {:el¿¿an/¿
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HoNoRARIos MEDIC. QUIRURGICoS: La bonificaciónse¡ácorrespondientea la coberruranacionalen esteitem.HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará segús Ia cobertura nacional con unconvenido para cada prestación en ,.rxlc^ ¡Nols,
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la cobe¡tura nacionar 0"," .,;;;;;, ;. ;;;;" . ,;.;",..","i*,
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PLANLINE1OO5 RED DE PRESTADORESM
PRECIO DEL PIAN TOPEGENERAL
POR BENEFICIARIO
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SEGUNCOMPOS]CIONDELGRUPO¡AMILIAR
3.000
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NOMBREDELARANCEL AMNCELCot"l\,,fENA(AC)
UNIDADARANCEL PESOS
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COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
se requiere de un mf imo d...i".o,ir"
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negociación (No de contrato) "m
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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