Libre ElecciónCódigo LINE 2705
LINE 2705
- Puntuación del plan
- 7,9
Plan no comercializable.
Desde
$380.257/mes
[ c 1 0 5 1 2 0 0 0
en lo sucesivo"el cotiante", por una parte y por la otra, IsapreColmene Golden C¡ossS.A., Insti¡ución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Cerlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingenie¡o Comercial, mbos domiciliados en Avda. Ápoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante tmbién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y e,iercicio,de acue¡do a lo establecidoen lu Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N' 18.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Gene¡ales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plm de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicm. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
-.4t //.o/¿ .úZ,rn"na
.%PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FUN
PLAN ESPEC¡AL
LINE 2705
SIN COBERTURADE PARTO
pnrsr¡cioN¡s,.,, ..]i, :,ili:1:i::.;t ' r % D E
f BONIFICACION
SOBREELVAJ,ORREAI.
r , i . , T O P E D E , :
I.BOMFICACION M¡XIMOD[ BONIFICACJON
l. PAMDEnRMNTDÁj.
!,, m¡JT CoNrSPofl.BN¡ncrARlolllño
COBENTURAS
PNEFERENCIAI.TSN"ti¿ el
uocd ur
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Dla Cama DerechoPabellón
UTI/UCI lncubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboratorio Monitoreos
Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,lnsumos,DrogasAntineoplásicas
IOO1 LIBREELECCION SIN TOPE SIN TOPE
!
Honorarios Médico Quirúrgicos 100? 28,00 AC
Hono¡arios Médico por Procedimientos 907 6,00 Ac
Consulta Médiia Hosoitalaria 90il z,óu uf
Interconsulta Médica Hosoitala¡ia YUf 2.60 uF
Prótesis/ Ortesis / Elem, Osteos(ntesrs
TrasladosMédicos
CIRUGIAY OUIMIOTEMPIA AMBUIATORIA
Dla Cama Transitorio
De¡echo Pabellén Ambulato¡io
Drogas Antineoplásicas Endoíenosa
't002 I¡BREEtEcct0N SIN TOPE SIN IOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos r00u 28,00 AC
AMBI]I.AIORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 90f 2,30 UF
Exámenes de Lábo¡ato¡io 907 6,00 ac
lmasenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 901 6,tD AC
Lentes (cristales no neutros) vur z . t 0 u F
RehabilitaciónKnésica y/o Fonoaudiologfa ü,UU UI
Procedimientos
P¡ótesis / O¡resis / Elem. Osreoslntesis
PSIQUIAIRI Y PSICOLOGTA
Consulta Psiqr itrica y/o Psicológica Ambulatoria 90u 1 r 0 i F 3 6 0 U F
ConsultaPsiqr Hospitalaria 90f t , 2 0 t F t8,00 uF
Hospitalizaciór Psiquiátrica 90f 2,00 uF 60,00 uF
N9T:."T't
. Prtva, ii:,i?l..!fl,, l
en lo sucesivo"el cotiante", por una parte y por la otra, IsapreColmene Golden C¡ossS.A., Insti¡ución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Cerlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingenie¡o Comercial, mbos domiciliados en Avda. Ápoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante tmbién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y e,iercicio,de acue¡do a lo establecidoen lu Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N' 18.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Gene¡ales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plm de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicm. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
-.4t //.o/¿ .úZ,rn"na
.%PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FUN
PLAN ESPEC¡AL
LINE 2705
SIN COBERTURADE PARTO
pnrsr¡cioN¡s,.,, ..]i, :,ili:1:i::.;t ' r % D E
f BONIFICACION
SOBREELVAJ,ORREAI.
r , i . , T O P E D E , :
I.BOMFICACION M¡XIMOD[ BONIFICACJON
l. PAMDEnRMNTDÁj.
!,, m¡JT CoNrSPofl.BN¡ncrARlolllño
COBENTURAS
PNEFERENCIAI.TSN"ti¿ el
uocd ur
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Dla Cama DerechoPabellón
UTI/UCI lncubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboratorio Monitoreos
Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,lnsumos,DrogasAntineoplásicas
IOO1 LIBREELECCION SIN TOPE SIN TOPE
!
Honorarios Médico Quirúrgicos 100? 28,00 AC
Hono¡arios Médico por Procedimientos 907 6,00 Ac
Consulta Médiia Hosoitalaria 90il z,óu uf
Interconsulta Médica Hosoitala¡ia YUf 2.60 uF
Prótesis/ Ortesis / Elem, Osteos(ntesrs
TrasladosMédicos
CIRUGIAY OUIMIOTEMPIA AMBUIATORIA
Dla Cama Transitorio
De¡echo Pabellén Ambulato¡io
Drogas Antineoplásicas Endoíenosa
't002 I¡BREEtEcct0N SIN TOPE SIN IOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos r00u 28,00 AC
AMBI]I.AIORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 90f 2,30 UF
Exámenes de Lábo¡ato¡io 907 6,00 ac
lmasenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 901 6,tD AC
Lentes (cristales no neutros) vur z . t 0 u F
RehabilitaciónKnésica y/o Fonoaudiologfa ü,UU UI
Procedimientos
P¡ótesis / O¡resis / Elem. Osreoslntesis
PSIQUIAIRI Y PSICOLOGTA
Consulta Psiqr itrica y/o Psicológica Ambulatoria 90u 1 r 0 i F 3 6 0 U F
ConsultaPsiqr Hospitalaria 90f t , 2 0 t F t8,00 uF
Hospitalizaciór Psiquiátrica 90f 2,00 uF 60,00 uF
N9T:."T't
. Prtva, ii:,i?l..!fl,, l
lor COBERTURA DE PABIO_
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cónsigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán eFectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restántes beneficios del nuevo plm.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, cmo en el cual podrán rlalizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
qO BERTURA'NTERNAC IO NAL
AMBUI-ATORIA: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalparaesteitem, de acuerdoa los porcenra,es,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura naciona.l en esre irem.
I{OSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA IIIDISA
TABI-A DE FACTORES REI-ATfVOS
TMMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITULAN
MUJER
COI{YIJGE
MUJER
BENEFICTARIO
HOMBRE
BENERCI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0
1 . 8 . 8
1 . 1 7
3 6 - 4 0 - 0
Para de,terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de FactoresRelativos de acue¡dó a edad, sexo y tipó de
beneficia¡iocomo lo es¡ableceel A¡tfculo Séptimo, N" I de las DisoosicionesGenerales.
PLANLINE2705 REDDE PRESTADORESH
rol
PRECIO DEL PLAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PTAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenge la U.F, el último dla del mes ante¡io¡
al dla de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TINIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios
Jñinn- €o/.¿"on/"
.7.,>.,- v ú,j¿?" . 1tt-,/" ¿. q;/-
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
,F¿ittz ,%renle 9*nnol
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cónsigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán eFectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restántes beneficios del nuevo plm.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, cmo en el cual podrán rlalizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
qO BERTURA'NTERNAC IO NAL
AMBUI-ATORIA: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalparaesteitem, de acuerdoa los porcenra,es,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura naciona.l en esre irem.
I{OSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA IIIDISA
TABI-A DE FACTORES REI-ATfVOS
TMMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITULAN
MUJER
COI{YIJGE
MUJER
BENEFICTARIO
HOMBRE
BENERCI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0
1 . 8 . 8
1 . 1 7
3 6 - 4 0 - 0
Para de,terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de FactoresRelativos de acue¡dó a edad, sexo y tipó de
beneficia¡iocomo lo es¡ableceel A¡tfculo Séptimo, N" I de las DisoosicionesGenerales.
PLANLINE2705 REDDE PRESTADORESH
rol
PRECIO DEL PLAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PTAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenge la U.F, el último dla del mes ante¡io¡
al dla de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TINIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios
Jñinn- €o/.¿"on/"
.7.,>.,- v ú,j¿?" . 1tt-,/" ¿. q;/-
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
,F¿ittz ,%renle 9*nnol
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS