Libre ElecciónCódigo LINE 2706
LINE 2706
- Puntuación del plan
- 7,3
Plan no comercializable.
Desde
$362.899/mes
l c / 0 5 1 2 0 0 0
%an/,wbú.%/*á
DISPOSICIONES GENERALES
.,4'4.a..1o ?A¿^*
en lo sucesivo"e[ cotizante", po¡ una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Insdtución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
Por su Ge¡ente General, don Carlos Tiucco B¡iro, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Ias Condes, Región Metropolitana, en adelmte también la Isapre, se ha convenido el siguiente Conrato de Salud que conriene los deiechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.38I y los Artlculos 25 y 26 delaLeyN" 18.469.
Integm el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, fi¡mados por el codzmte y el represenante de la Iraprer 1", Condiciónes Generales,el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declración de Salud y el Arancel Colmena de P¡estacionesMédicu. F¡te rlltimo documento
no requiere de la fi¡ma del cotizmre.
r%PI-ANDESALUD
N" FOLIO FUN PLAN ESPECIAL
L|NE2706
SIN COBERTURADE PARTO
l'l
i
] TOPEDE .
BONIRCACION li{rrfio Dt EoNInüüot\
,i p¡r,rmrhimiom
';, ¡¡eÍlcioNBsPor
¡¡M¡rmfto.^I ^fo
CO[¡RruRAS
No te cl
' rinccl ¡rF PREf[RENCIAI¿S
HOSPITATARIO
HOSPITAUZACIONINCLUYE:
Dfa Cama De¡echoPabelldn
LJTVUCI Incubadora/Fototerapia
Exámeneslaborato¡io Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,Drogm Antineoplásias
r00t ilBREEtEccl0r,l SI| T()PE SINT()PE
i'li;ira ti.1:j
HonorariosMédico Qui¡úrsicos r00t 18.00Ac
Honorarios Médico por Procedimientos 80i{ 5,10 AC
Consulta Médica Hosoiralaria 90'l 2,30 UF
Interconsulta Médica Hospit¿laria 90x 2,80 uF
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osreosfntesrs 801 5,10 AC 18,00 uF
TrasladosMédicos 80r 6.10 AC 2,50 UF
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBI,JLATORIA.
Dfa Cama Tiansito¡io
DerechoPabellónAmbulatorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
LIBREELECC¡()N SIt{ TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirrlrgicos r00u 28,00ac
AMBT]I.{TORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 80t 2,r0 ut
Exámenes de Iaboratorio 801, 5,¡0 AC
I@ 80f 5,10 AC
Lentes (cristales no neutros) 80x t , 9 0 u F r , 9 0 u F
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudioloefa 80'/, 5,10 AC 8,00 uF
Procedimientos 802 5 . 1 0 A C
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslnresis 801 5 . ¡ 0 a c r 8 , 0 0u F
PSIQUIATruA Y PSICOI.OGIA] i , , , 1 r : : ' : i i ;
Consulta Psiquidtrica y/o Psicológica Ambulatoria 80'/, t - 2 0 u F 3.60 UF
ConsultaPsiquiárricaHospiralaria 9oil I , 2 0 U F 18,00 uF
Hospitalización I 90t ¿,OOUF 60,00 uF
NOTA: Pan determinr la bonifieción.de l¡ospitaliación se.óonsideruá el wlo¡ del d.Ia<ma en habitaciój i¡dividual "*¿n¿*. "o, u"no' privado o la de menor valor efeéti')aiienie t¡tiliiidd, iniuido el IVA, del listado vigente del presadlr.
AC: A¡ancclColmena.
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DISPOSICIONES GENERALES
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en lo sucesivo"e[ cotizante", po¡ una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Insdtución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
Por su Ge¡ente General, don Carlos Tiucco B¡iro, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Ias Condes, Región Metropolitana, en adelmte también la Isapre, se ha convenido el siguiente Conrato de Salud que conriene los deiechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.38I y los Artlculos 25 y 26 delaLeyN" 18.469.
Integm el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, fi¡mados por el codzmte y el represenante de la Iraprer 1", Condiciónes Generales,el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declración de Salud y el Arancel Colmena de P¡estacionesMédicu. F¡te rlltimo documento
no requiere de la fi¡ma del cotizmre.
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N" FOLIO FUN PLAN ESPECIAL
L|NE2706
SIN COBERTURADE PARTO
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BONIRCACION li{rrfio Dt EoNInüüot\
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No te cl
' rinccl ¡rF PREf[RENCIAI¿S
HOSPITATARIO
HOSPITAUZACIONINCLUYE:
Dfa Cama De¡echoPabelldn
LJTVUCI Incubadora/Fototerapia
Exámeneslaborato¡io Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,Drogm Antineoplásias
r00t ilBREEtEccl0r,l SI| T()PE SINT()PE
i'li;ira ti.1:j
HonorariosMédico Qui¡úrsicos r00t 18.00Ac
Honorarios Médico por Procedimientos 80i{ 5,10 AC
Consulta Médica Hosoiralaria 90'l 2,30 UF
Interconsulta Médica Hospit¿laria 90x 2,80 uF
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osreosfntesrs 801 5,10 AC 18,00 uF
TrasladosMédicos 80r 6.10 AC 2,50 UF
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBI,JLATORIA.
Dfa Cama Tiansito¡io
DerechoPabellónAmbulatorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
LIBREELECC¡()N SIt{ TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirrlrgicos r00u 28,00ac
AMBT]I.{TORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 80t 2,r0 ut
Exámenes de Iaboratorio 801, 5,¡0 AC
I@ 80f 5,10 AC
Lentes (cristales no neutros) 80x t , 9 0 u F r , 9 0 u F
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudioloefa 80'/, 5,10 AC 8,00 uF
Procedimientos 802 5 . 1 0 A C
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslnresis 801 5 . ¡ 0 a c r 8 , 0 0u F
PSIQUIATruA Y PSICOI.OGIA] i , , , 1 r : : ' : i i ;
Consulta Psiquidtrica y/o Psicológica Ambulatoria 80'/, t - 2 0 u F 3.60 UF
ConsultaPsiquiárricaHospiralaria 9oil I , 2 0 U F 18,00 uF
Hospitalización I 90t ¿,OOUF 60,00 uF
NOTA: Pan determinr la bonifieción.de l¡ospitaliación se.óonsideruá el wlo¡ del d.Ia<ma en habitaciój i¡dividual "*¿n¿*. "o, u"no' privado o la de menor valor efeéti')aiienie t¡tiliiidd, iniuido el IVA, del listado vigente del presadlr.
AC: A¡ancclColmena.
tot COBERIURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cmbio a un plan con cobe;tura de parro, a condición que
en la Declaración de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra emba¡azada.
El (la) cotizante tendrá de¡echo a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemllza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes perrinentes en relación al precio del nuevo plan.
CO BERTURA INTERNACIONAI
AMBUI-ATORIA: La bónificación será la correspondiente a la cobertura nacional para esre item, de acue¡do a los porcenta.jes,
topes y bonificaciones máximm ciradm precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO QIJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en esre rrem.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrs rmraA
TABI-A DE FACTORES REI.ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUI]IR
HOMBRE
NruLAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0
1 . 0 1 . 0 1 . 0 0 . 6
L 6 - 2 4 0 . s 1 . 8 1 . 8 0 , 6 0 . 7
1 . 0 0 . 9
1 . 1 1 . 0
3 5 - { 0 2 . 0
4 1 - 5 0 1 . {
2 . O 1 . 8
1 1
6 6 - 7 4
? 5 y E á B 4 . 8 Á a 4 . A 4 . 8 4 . 8
Pa¡a dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe mukiplier el precio del plan
pot el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de FactoresRelativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como [o estableceel Artículo Séptimo, N" I de las Disposiciones Generales.
PLAN LINE2706 REDDE PRESTADORESH
lo¡
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL CRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que renga la U.F- el úlrimo dfa del mes anre¡ior
al dfa de pago. (Art. Séprimo. No3 de las Disposiciones Generales) UNIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotimtes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,Fima 9enn/¿,9.n.*/
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,Fr:*8"¿ra.'r*
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cmbio a un plan con cobe;tura de parro, a condición que
en la Declaración de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra emba¡azada.
El (la) cotizante tendrá de¡echo a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemllza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes perrinentes en relación al precio del nuevo plan.
CO BERTURA INTERNACIONAI
AMBUI-ATORIA: La bónificación será la correspondiente a la cobertura nacional para esre item, de acue¡do a los porcenta.jes,
topes y bonificaciones máximm ciradm precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO QIJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en esre rrem.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrs rmraA
TABI-A DE FACTORES REI.ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUI]IR
HOMBRE
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MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0
1 . 0 1 . 0 1 . 0 0 . 6
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1 . 1 1 . 0
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1 1
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Pa¡a dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe mukiplier el precio del plan
pot el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de FactoresRelativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como [o estableceel Artículo Séptimo, N" I de las Disposiciones Generales.
PLAN LINE2706 REDDE PRESTADORESH
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PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL CRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que renga la U.F- el úlrimo dfa del mes anre¡ior
al dfa de pago. (Art. Séprimo. No3 de las Disposiciones Generales) UNIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotimtes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,Fima 9enn/¿,9.n.*/
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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