Libre ElecciónCódigo LINE 3005
LINE 3005
- Puntuación del plan
- 8,2
Plan no comercializable.
Desde
$402.153/mes
T C I 0 5 I 2 O O O
Vo*¿r'o* ú.%/.¿
DISPOSICIONES GENERALES
enlosucesivo"elcotizante",porunapartelporlaotra,IsapreColmenaGoldenCrossS.A.,lnstitucióndeSaludP¡evisionalRut.94.954.O00-Grepresentada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18,933, 19.181 y los Artlculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Co¡t¡ato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotiante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formulario Unico deNotificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de SaludyelArancel Colmena de PrestacionesMédicc. Este último documento
no requiere de la firma del cotizante.
-42//c,¿á .4á¿a
#*PLAN DE SALUD
N.FoLIor"* [-----l TNDniTDUAL
E cRUpAL E
PLAN ESPECIAL
LINE3005
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVÁI-ORR[,AL
TOPEDE
BONIFICACION MilOMODE¡OMNCAOON
MM DEI¡IWIN¡D,IS
PNESTÁC¡ON¡SPOR
tENEnCI^mo^L iñ0
COBINTUMS
No rcco cl
nranccl UF PREFSRENCIÁISS
HOSPITALARIO
HOSPITAIIZACION INCLTIYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboratorio Moniroreos
Kinaiologla
lmagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,D¡ogasA¡tineopldsiqs
100f UBRE€r.Ecc¡oil SIN TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos l00x 30,00 ac
Honorarios Médico por Procedimientos 907 6 , 5 0 A C
Consulta Médica Hospitalaria 907 2,10 uF
Intc¡consulta Médica Hosoitala¡ia 907 2,80 UF
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntesis YU¿ 6 , 5 0 A U
'6;50--¡[ 20,00 uF
T¡asladosMédicos 90Í 7, tu ul
CIRUGIAY OUIMIOTERAPIA AMBUI-ATORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
;
Derecho PabcllónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
l00z t ÍBREErEccloN SIII T()PE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quinlrgicos t00x t0,00 Ac
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 90f 2 . 1 0 u F
Exámenesde Laboratorio 907 6,50 AC
Imagcnologfa(RX, ECO, TAC, RNM) s01 6,50 ¡C
Lentes (cristales no neutros) g0z 2 , 2 0 U F 2 , 2 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudioloela 90u 6,50 AC s , 0 0u F
P¡ocedimientos 907 o,bu au
Prótesis/ Ortcsis / Elem. Ostcoslntesrs 907 20,00 uF
PSIQUTATRIAY PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolóeicaAmbulatoria on?
Consulta PsiquiátricaHospitalaria 90Í t - 2 0 l t F 36.00 uF
Hospitalización Psiquiátrica 90u 2 , 5 0 U F 75,00 uF
NOTA: Para dete¡minar la bonificación de hospitaliación se considerará €l valor del dla cama en habitación individual atándar, con baño
privado o la de menor valor eFectivamenteutilizada, incluido el IVA, del listado viqente del orestador.
AC: A¡ancelColmena.
Vo*¿r'o* ú.%/.¿
DISPOSICIONES GENERALES
enlosucesivo"elcotizante",porunapartelporlaotra,IsapreColmenaGoldenCrossS.A.,lnstitucióndeSaludP¡evisionalRut.94.954.O00-Grepresentada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18,933, 19.181 y los Artlculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Co¡t¡ato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotiante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formulario Unico deNotificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de SaludyelArancel Colmena de PrestacionesMédicc. Este último documento
no requiere de la firma del cotizante.
-42//c,¿á .4á¿a
#*PLAN DE SALUD
N.FoLIor"* [-----l TNDniTDUAL
E cRUpAL E
PLAN ESPECIAL
LINE3005
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVÁI-ORR[,AL
TOPEDE
BONIFICACION MilOMODE¡OMNCAOON
MM DEI¡IWIN¡D,IS
PNESTÁC¡ON¡SPOR
tENEnCI^mo^L iñ0
COBINTUMS
No rcco cl
nranccl UF PREFSRENCIÁISS
HOSPITALARIO
HOSPITAIIZACION INCLTIYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboratorio Moniroreos
Kinaiologla
lmagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,D¡ogasA¡tineopldsiqs
100f UBRE€r.Ecc¡oil SIN TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos l00x 30,00 ac
Honorarios Médico por Procedimientos 907 6 , 5 0 A C
Consulta Médica Hospitalaria 907 2,10 uF
Intc¡consulta Médica Hosoitala¡ia 907 2,80 UF
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntesis YU¿ 6 , 5 0 A U
'6;50--¡[ 20,00 uF
T¡asladosMédicos 90Í 7, tu ul
CIRUGIAY OUIMIOTERAPIA AMBUI-ATORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
;
Derecho PabcllónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
l00z t ÍBREErEccloN SIII T()PE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quinlrgicos t00x t0,00 Ac
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 90f 2 . 1 0 u F
Exámenesde Laboratorio 907 6,50 AC
Imagcnologfa(RX, ECO, TAC, RNM) s01 6,50 ¡C
Lentes (cristales no neutros) g0z 2 , 2 0 U F 2 , 2 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudioloela 90u 6,50 AC s , 0 0u F
P¡ocedimientos 907 o,bu au
Prótesis/ Ortcsis / Elem. Ostcoslntesrs 907 20,00 uF
PSIQUTATRIAY PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolóeicaAmbulatoria on?
Consulta PsiquiátricaHospitalaria 90Í t - 2 0 l t F 36.00 uF
Hospitalización Psiquiátrica 90u 2 , 5 0 U F 75,00 uF
NOTA: Para dete¡minar la bonificación de hospitaliación se considerará €l valor del dla cama en habitación individual atándar, con baño
privado o la de menor valor eFectivamenteutilizada, incluido el IVA, del listado viqente del orestador.
AC: A¡ancelColmena.
-1[l, cosenruRA DEpARTo
3 A - 5i el l'lan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizanre puede solicirar cambio a un plan con coberrura de parro, a condición que
en la Declaración de Embaruo que éste (a) deberá suscritir con este solo objeto, se consigne que la cotizanre o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) corizanre rendrá derecho a oprar, enrre los siguientes planes de saludr
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia er pre.io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes qr..or."rpo.á"n m relación " lor rér,...., benehcios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se s;sriruye fque oro¡gue cobertura de parro, caso en el cual podrán ¡ealizarse
Ios ajustes perrinenres en relación al precio del nuevo plan.
ü
a3 C O B E R T U R A I N T E R N A C I O N A L
AI4BULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cober¡ura nacional para esre irem, de acuerdo a los porcenrajes,
ropes y bonificaciones máximas citadas precedenremenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondienre a la coberrura nacional en esre irem.
HOSPITALARIA: La hospiralización se bonificará según la coberrura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cI¡rNrcA rNDrsA
TA-BI-A DE, FACTORES REI-AIIVOS
TMMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITUIAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
8INEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 . 0 . 0 .
8 - 3 4 1 . 0 o . 7
2 . 2 I . 0
Para de-ce¡minar el precio total del plan del corizanre y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el facror de^cada inregrante esripulado en laTabla de Facrores Relarivos de acue¡dá a edad,'sexo y ripá de
beneficia¡io como lo esrablece el Artículo Séprimo, N" I de las Disposiciones Generales.
PLANLINE3OO5 REDDE PBESTADORESH
i PRECIO DEL PLAN
PR-ECIOTOTAL DEL PI,AN ]
SEGUN COIIPOSIC]ON DEL CRUPO FAIIÍLIAR
NOMBREDELARANCEL
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que renga la U.F. el úlrimo dfa del mes anrerio¡
al día dc pago. (Arr, Sépcimo, N.3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL [- ttt*-
CONDTCIONES PARA LA MANTENCION DE PLANES GRUPAIES
Se requiere de un mínimo de seis corizaotes vigenres, de una ¡¡isma negociación (N" de conrraro) al momento de la solicirud de beneficios. i
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
ISA.PRECOLMENA GOLDEN CROSS
.V,>.,o v'lt,tV" . /.v-,t ,/" V)to
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
TOPEGENEML
PORBENEFICTARIO
ARANCELCOIMENA(AC)
.Vt'ztra f¡/¿i¿¿¡,/c
3 A - 5i el l'lan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizanre puede solicirar cambio a un plan con coberrura de parro, a condición que
en la Declaración de Embaruo que éste (a) deberá suscritir con este solo objeto, se consigne que la cotizanre o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) corizanre rendrá derecho a oprar, enrre los siguientes planes de saludr
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia er pre.io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes qr..or."rpo.á"n m relación " lor rér,...., benehcios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se s;sriruye fque oro¡gue cobertura de parro, caso en el cual podrán ¡ealizarse
Ios ajustes perrinenres en relación al precio del nuevo plan.
ü
a3 C O B E R T U R A I N T E R N A C I O N A L
AI4BULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cober¡ura nacional para esre irem, de acuerdo a los porcenrajes,
ropes y bonificaciones máximas citadas precedenremenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondienre a la coberrura nacional en esre irem.
HOSPITALARIA: La hospiralización se bonificará según la coberrura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cI¡rNrcA rNDrsA
TA-BI-A DE, FACTORES REI-AIIVOS
TMMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITUIAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
8INEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 . 0 . 0 .
8 - 3 4 1 . 0 o . 7
2 . 2 I . 0
Para de-ce¡minar el precio total del plan del corizanre y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el facror de^cada inregrante esripulado en laTabla de Facrores Relarivos de acue¡dá a edad,'sexo y ripá de
beneficia¡io como lo esrablece el Artículo Séprimo, N" I de las Disposiciones Generales.
PLANLINE3OO5 REDDE PBESTADORESH
i PRECIO DEL PLAN
PR-ECIOTOTAL DEL PI,AN ]
SEGUN COIIPOSIC]ON DEL CRUPO FAIIÍLIAR
NOMBREDELARANCEL
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que renga la U.F. el úlrimo dfa del mes anrerio¡
al día dc pago. (Arr, Sépcimo, N.3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL [- ttt*-
CONDTCIONES PARA LA MANTENCION DE PLANES GRUPAIES
Se requiere de un mínimo de seis corizaotes vigenres, de una ¡¡isma negociación (N" de conrraro) al momento de la solicirud de beneficios. i
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
ISA.PRECOLMENA GOLDEN CROSS
.V,>.,o v'lt,tV" . /.v-,t ,/" V)to
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
TOPEGENEML
PORBENEFICTARIO
ARANCELCOIMENA(AC)
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