Libre ElecciónCódigo LINE 4755B
LINE 4755B
- Puntuación del plan
- 7,3
Plan no comercializable.
Desde
$371.649/mes
)
)
l c l 0 5 l 2 0 0 2
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Prryisiona.lRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Lm Condes, Región Metropolitana, en ad€lante tembién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y e.jercicio,de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de IaLey N" 18.469.
Integran el presente Cont¡ato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el r€presentantede la Isapre; las Condiciones Generales,e[
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizmte.
.'6¿/czle ,Z¿¿e¿c
rol PLAN DESALUD
N. FOLIO FUN
PLAN ESPECIAL
LINE 47558
SINCOBERTURADE PARTO
% D E
, . BOMF|CACION ,. .I'
SOBREELVAII)RREAI I
. . T O P E D E
BONIFICACION M¡{Mo D[ BoNlnCnCXoN
J.TARADE'IBIMIN¡D¡S
. coB8trft)n¡s
No rec! cl
tuccl TIF PIT'I¡CTOT'TSPOR
BEN¡flcTAfloÁTÑo
PREFITENCIAI.ES
. . ::..:::r ,.
HOSPITAIARIO
HOSPITAUZACION INCLUYE:
Dla Came Monitorcos
UTI/UCI DerechoPabellón
ExámenesLabor¡torio Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,I¡sumos,I)rogasAntineoplásicas
lncubadora/Fototerapla
9O1I I.IBREELECCIfi
802ENctrNtcAtAscoNoEss.¡. ;IN TOPE SIN Í(]PE
Honorarios Médico Ouirú¡eicos 90i( 40,00 tc
Ho¡orarios Médico oor Procedimienros 907 5 , 5 0 A C
Consulta Médica Hosoitala¡ia 90t 2 , 6 0 U F
Inte¡consulta Médica Hosoitalaria 902 2,80 UF
P¡ótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosfntesis 902 7,00 Ac 22,00 uF
TrasladosMédicos s0i{ 5 , 5 0 A C 3 , 5 0 U F
, CIRUGIAY QI.]IMIOTEMTIA AMBUI.{TORIA
DIa CamaTransitorio
De¡echoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEntlovenosa
90,( ilBREEtECCtoll
801ENCr"tNrCAL^SCoNDESS.A. S¡NTOPE S¡N IOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 90N 10,00 Ac
AMBULÁTOFJOi
Consulta Médica Ambulatoria 80x 2,10 UF
Exámenes de Labo¡atorio 80t 5,50 AC
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 80i{ 5,50 Ac
Lentes (crisralesno neutros) 802 2 , ¡ O U F 2 , 1 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiología 80'/, 6,60 AC t0,00ut
Procedimientos 80f 6 , 6 0 A C
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslntesis 802 7,00 Ac 22.00uF
PSIQI]IATRIA, Y. PSICOIJOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicolóeica Ambulatoria 802 r , 2 0 u F 3,60 UF
ConsultaPsiquiátricaHospiralaria 902 | , 2 0 u F 1 6 , 0 0u F
Hosoitali/eción Psiouiátrica 902
ilofA: ELP0RCEI{ÍAJEDEB(}NIFICACI0NPARAEt VAL0RDIACAi|ASE APLICARA.ColiloilAxllro,SoBREEt VA|0RDELDIACA|\IAINDIyIDUAL
ESTANDARCoNBANoPRMDo0 LA DE I|ENoRVAI0REFECTMMENIEUIIL¡zADArCUAI0UIERDIFERENCIAPoRHASITACI0NESESPECIALES
N()TENDRACOSERT1JRAPORPARTEDETA ISAPRE,
AC: A¡ancelColmena.
)
l c l 0 5 l 2 0 0 2
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Prryisiona.lRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Lm Condes, Región Metropolitana, en ad€lante tembién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y e.jercicio,de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de IaLey N" 18.469.
Integran el presente Cont¡ato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el r€presentantede la Isapre; las Condiciones Generales,e[
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizmte.
.'6¿/czle ,Z¿¿e¿c
rol PLAN DESALUD
N. FOLIO FUN
PLAN ESPECIAL
LINE 47558
SINCOBERTURADE PARTO
% D E
, . BOMF|CACION ,. .I'
SOBREELVAII)RREAI I
. . T O P E D E
BONIFICACION M¡{Mo D[ BoNlnCnCXoN
J.TARADE'IBIMIN¡D¡S
. coB8trft)n¡s
No rec! cl
tuccl TIF PIT'I¡CTOT'TSPOR
BEN¡flcTAfloÁTÑo
PREFITENCIAI.ES
. . ::..:::r ,.
HOSPITAIARIO
HOSPITAUZACION INCLUYE:
Dla Came Monitorcos
UTI/UCI DerechoPabellón
ExámenesLabor¡torio Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,I¡sumos,I)rogasAntineoplásicas
lncubadora/Fototerapla
9O1I I.IBREELECCIfi
802ENctrNtcAtAscoNoEss.¡. ;IN TOPE SIN Í(]PE
Honorarios Médico Ouirú¡eicos 90i( 40,00 tc
Ho¡orarios Médico oor Procedimienros 907 5 , 5 0 A C
Consulta Médica Hosoitala¡ia 90t 2 , 6 0 U F
Inte¡consulta Médica Hosoitalaria 902 2,80 UF
P¡ótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosfntesis 902 7,00 Ac 22,00 uF
TrasladosMédicos s0i{ 5 , 5 0 A C 3 , 5 0 U F
, CIRUGIAY QI.]IMIOTEMTIA AMBUI.{TORIA
DIa CamaTransitorio
De¡echoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEntlovenosa
90,( ilBREEtECCtoll
801ENCr"tNrCAL^SCoNDESS.A. S¡NTOPE S¡N IOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 90N 10,00 Ac
AMBULÁTOFJOi
Consulta Médica Ambulatoria 80x 2,10 UF
Exámenes de Labo¡atorio 80t 5,50 AC
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 80i{ 5,50 Ac
Lentes (crisralesno neutros) 802 2 , ¡ O U F 2 , 1 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiología 80'/, 6,60 AC t0,00ut
Procedimientos 80f 6 , 6 0 A C
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslntesis 802 7,00 Ac 22.00uF
PSIQI]IATRIA, Y. PSICOIJOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicolóeica Ambulatoria 802 r , 2 0 u F 3,60 UF
ConsultaPsiquiátricaHospiralaria 902 | , 2 0 u F 1 6 , 0 0u F
Hosoitali/eción Psiouiátrica 902
ilofA: ELP0RCEI{ÍAJEDEB(}NIFICACI0NPARAEt VAL0RDIACAi|ASE APLICARA.ColiloilAxllro,SoBREEt VA|0RDELDIACA|\IAINDIyIDUAL
ESTANDARCoNBANoPRMDo0 LA DE I|ENoRVAI0REFECTMMENIEUIIL¡zADArCUAI0UIERDIFERENCIAPoRHASITACI0NESESPECIALES
N()TENDRACOSERT1JRAPORPARTEDETA ISAPRE,
AC: A¡ancelColmena.
COBERIURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante.ptrede solicita¡ cambio a un plan coqlcoberrura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo,que éste (a) deberá suscritir con este solo objeto, se consigne iue la cotizani. o b..rJ.i"ri", ..gin
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotiante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia-er pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req-uerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que "orr..po.ám e-n relación. lo" ré.tá^a.. beneÉcios del nuevo plá.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que s. "ustituye /que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rlaliarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAI
AMBULAIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobeitura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cr¡rNrc¡ rNDrgA
TABI-A DE FACTORES REI-ATIVOS
TT.AMO
EDAI)
TITUI]IR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
COMUGE
MUJER
BENERCIARIO
HOMBRE
BEMFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . O 1 . 0
0 3 - 1 5 1 , 0 1 . 0 1 . 0 0 . 6
L6-21 0 . 8 0
1 . 0 2 . 5 2 . O
2 . 7 1 . 0 1 . {
3 6-¡¡0 L . 2
4 1 - 5 0 1 . 4
5 1 - 6 0 2 . 7 1 . 8 2 . O
6 1 - 6 5 3 . 0 2 . e 3 . 1 2 . 2
66-7 4 3 , 2 3 . 8 3 . 2
75 y náE ¿ . 8 4 . 8 4 . 8 4 , 8 ¡ ¡ . 9
Parad+erminar el precio total del plan del corizmte y sus beneficiarios,se debe multiplier el precio del¡hn
Por el tactor de^cadaintegrante estipulado en la Tabla de Factores Relativos de acue¡do a edad, sexo y tipo de
beneficiariocomo lo estableceel A¡tfculo séprimo, N'1 de las DisuosicionesGenerales.
.
: t
,i
PLAN LINE 47558 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DELPIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000uF
NOMBREDELAMNCEL AXANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que enga'la-U.F. el úlrimo dla del mes anterior
al dfa de pago. (fut. Séptimo, No3 de l* Disposiciones Generales) I]NIDADARANCEL
CONDICIONES PARA IA MANTENCION DE PLANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
I{ON{)RARI()SiIED¡COOUIRURGICOSAUMENI$IEil 2 AC.
,7üwa9m/e9**l
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS 9.¿i*¿a €o/¿Aal¿
,ñ>,,- y, 6;z9" -6yo,r" ,/. ,iZi,ra
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
PESOS
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante.ptrede solicita¡ cambio a un plan coqlcoberrura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo,que éste (a) deberá suscritir con este solo objeto, se consigne iue la cotizani. o b..rJ.i"ri", ..gin
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotiante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia-er pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req-uerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que "orr..po.ám e-n relación. lo" ré.tá^a.. beneÉcios del nuevo plá.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que s. "ustituye /que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rlaliarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAI
AMBULAIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobeitura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cr¡rNrc¡ rNDrgA
TABI-A DE FACTORES REI-ATIVOS
TT.AMO
EDAI)
TITUI]IR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
COMUGE
MUJER
BENERCIARIO
HOMBRE
BEMFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . O 1 . 0
0 3 - 1 5 1 , 0 1 . 0 1 . 0 0 . 6
L6-21 0 . 8 0
1 . 0 2 . 5 2 . O
2 . 7 1 . 0 1 . {
3 6-¡¡0 L . 2
4 1 - 5 0 1 . 4
5 1 - 6 0 2 . 7 1 . 8 2 . O
6 1 - 6 5 3 . 0 2 . e 3 . 1 2 . 2
66-7 4 3 , 2 3 . 8 3 . 2
75 y náE ¿ . 8 4 . 8 4 . 8 4 , 8 ¡ ¡ . 9
Parad+erminar el precio total del plan del corizmte y sus beneficiarios,se debe multiplier el precio del¡hn
Por el tactor de^cadaintegrante estipulado en la Tabla de Factores Relativos de acue¡do a edad, sexo y tipo de
beneficiariocomo lo estableceel A¡tfculo séprimo, N'1 de las DisuosicionesGenerales.
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: t
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PLAN LINE 47558 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DELPIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000uF
NOMBREDELAMNCEL AXANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que enga'la-U.F. el úlrimo dla del mes anterior
al dfa de pago. (fut. Séptimo, No3 de l* Disposiciones Generales) I]NIDADARANCEL
CONDICIONES PARA IA MANTENCION DE PLANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
I{ON{)RARI()SiIED¡COOUIRURGICOSAUMENI$IEil 2 AC.
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS 9.¿i*¿a €o/¿Aal¿
,ñ>,,- y, 6;z9" -6yo,r" ,/. ,iZi,ra
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
PESOS