%on/,w/o ú.%¿á| c t 0 5 t 2 0 0 2 DISPOSICIONESGENERALES 4t./i"¿¿/¡,¿/)in¿, en lo sucesivo"el cotizanre", por una parte y por la otra' Isaprecolmena Golden cross S.A., Instirución de Salud previsio.al Rur. 94.954.000-6 represe'tadapor su Gerente General' don carlos Trucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero comercial, ambos domiciliados cn Avda. ApoquindoN"5009,Las condes' Región Metropolitana, en adelante también,la Isaprc, se ha convenidJel sig.i*"ó.rr*.a. Salud que contiene los deiechos, obligacionesv frornas para su otorgamiento y eiercicio, de acuerdo a lo establecidoen 1asl¡yesNosl I4.913,l9.3g l y los Arrlcu los 25 y 26 de la Ley N.1g.469.Integran el prcsente contratode Salud los siguientesdocumenros, fir-"do"pol.i.oiil;;.i.áii.r.nrrn,.a.la Isapre; las co.dicionaGenerales,elFormulario unicode Notificación (FUN),el ilande Salud, la Declaración de Salud y el Arancel colmena de prestacionesMédicx.Este úlrimo documentono requiere de la firma del cotizan¡e. s%PLANDE SALUD N"For_toFUN||rNorvlouer- |IcRUpAL ||MASTER2OO5B (lonsul¡aHospielaria ilttlMo D[toMt¡c/{ooN TAMDEIXIMIMDIS ¡[ISügoN8tlon ¡EN¡ndl¡tollrño HOSPITAUZACIONINCLTIYE: Dír Car¡aMonito¡eos UTI/UCIDe¡echopabcllón Iixánrenesl¡boratorioKinesioloela fmagenologla(RX, ECO,TAC, RNM) Meclicamcnros,Insumos,DrogasAntineoplfuie ¡ncubadfa/Fototrrele- 90x LtBnEE[ECCtol 801ENCt¡NICI UNTVERSIDADCAT0LICAS-A 80'lENü.UllCr saNTMRIAS.r. 7OTENCTIN¡CAI.ASNIEVESS.A. ?01Et{CtlNlCAALEüANADESl+tilACOS.r. 70'lENCUl{¡CttAs cotoEss.A. 1{onorariosMédicopor Proccdimientos lnrcrconsultaMédicaHosoitalaria I'¡ólesis/ O¡rcsis/ ¡1.-.O*ortn.ñ [)ír CamaTransirotio l)erechoPabellónAmbulatorio I)rogasA ntineoplásicasEndovenosa llonorarios Médico Quirúrgicos 90ft¡BnEEtECCt$l 801ENCtIN¡CTUNTVERSIDTOCATOLICAS.A 80xEr{ct mlca EslrAf,AR¡AS.A. 7OfENCLIN¡C¡tASN¡EVESS.A. ?OfENCL¡NICAATEMANADESANÍ¡AGOS.A. 701E{ cttNrcAtts co}¡DEss.A. (lonsulraMédica Ambulatoria Exámencsdc laborato¡io (RX,ECO,TAC,RNM) I-eltes(cristales no nertros) RebabilitaciónKinésica Prótesis/ Ortesis/ Elem. Osteosfnrcsrs (Jmsulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbularoria ilOfa: ET PORCENTAJE¡E SS.IIFICACIONPARA EL,VAIMDtA C¡I{ASEAPI.¡CARA,COIO}¡AXITIO,SOBREEL VAT()RDEt DIA CAITA¡NDIVIDUAL i3ti$ffi^'f#ffi,^t*Yn"9,v¡Lon¡i¡Ci¡vlusiiii'üiilizñilunLaui¡norr¿nilcil-iijn¡ri¡iid¡oiiiiEspEc¡^rEs
fficoseRTuRAop peRTo--__--__-._---- Si cl Plan de Salud es sin coberturade Parto, el cotizantepuede solicitarcambioa un plancon cobcrturade parto,a condiciónque en la Declaracióndc Embaruoque ésie (a) debcrá suscrilircor."..roloobj.to,*.or.igr.qr.la cotizanteo beneficiaria,según sea el caso, no sc encucntraembá¡aada. El (la) cotizañtctcndráderechoa oprar,cntrelos siguientesplanes de salud: a) UnPlande saludquemantcngala equiv-alencia-etpr."ioconaquélquese reemplazayquesatisfrgala coberturadeparto requetida,caso en el cualpodránefectuaiselos,aju.t""qL."or.."pori"r..rclaciónilos .ér.nr..,benJficiosdel nu*oplaln. P]"Yy--t::_o::{:9-1::*'T*lealos beneficiosqu"se sustituyey que otorguecobertumde parto,caso en el cual podránrealiarse ros aJustes perrtnenresen rclaciónal preciodelnuevoplan. CO BERTURA INTERNACIONAI. AMBUI-AIoRLA:La bonificación serál¿ correspondientea la cobertura nacional para esteirem, de acuerdoa los porcentajes, topesy bonificaciones máximas citadm precedentemente. HoNoRARIoSMEDICoQUIRURGICOS:la bonifieciónserácorrespondientea la cobertura nacional en esteite¡n. HOSPITALARIA:La hospitalización sebonificará segúnla cobertura nacional con un tope de bonificación equivalenteal valor convenido para cada prestaciónencLrNrerNDxgA TABI-ADEFACTORESRELATIVOS TN¡MO EDAD TITIJI.AR HOMBRE TTTULAR MUJER CONYUGB MUJER Bn{EFICI,ARIO HOMBRE BENET'ICI¡RIO MUJER 0 0- 0 21 . 01 . 01 . 01 . 0 0 3 - 1 70 . 50 . 51 . {0 . 5 1 8 - 3 41 . 02 . 31 . E0 . 60 . 7 35-¡ú¡[1 . 01 . 91 . ¿L . 21 . 2 4 5 - 5 92 . 01 . {1 . 41 . ¡ ¡ 6 0 - 6 s2 . 22 . L1 . 92 . O2 . 0 6 6 - 7 1t . 22 . 82 . 33 . 03 . 0 ?5ymáa¡ ¡. 5¿ . 0¿ . 5{ . 5{ , 5 3':-Í..:::::f^1f_'::i:-,:_,1d:lflm dclcothmrc.ysu,b*F.i".io.,.. d"b" -J+iiJilillñdJitñ Porer Ectotde qdaIntc&rantcctiPulado_cnlaTabladeFacroresRclativosdcacuerdóa edad,saoytipáde bencficiarioco-molo qraLleceel A¡tl."i"iepii^,ñ;i;;i;;ó;;;il:,G;:;i:r., PLANMASTER2OO5BREDDE PRESTADORESM EI precio final ddPlan se pagaráen pesos.para su cálcrilo sc consrderaráct vdorguc tenga la U.F. el rilrimo dfa dcl msanrerior d dla dc pago. (Art. Sépriino, N"3de luDisposiciones Gencrales) TOPEGENERAL PORBENEFICTARIO NOMBREDELARANCEL IJNIDADARANCFI- 4.000uF AIANCETCOLMENA(AC) PESOS CONDICIONESPARA LA MANTENCIONDE PLANES GRUPALES COBERTURASESPECIALES PARA - Hoil0fi¡Rl$ t€Dlc0 Qr,[RURGtCq¡AUtENTANEN2 AC, 9.,>,,-fr¿¿jrc -ag?e/6qL/- ,F¿i"¿¿a6á/rj",.a/¿
SnrnccróN DE PnrsrncroNEs VALoRTzADAS Valorizadasal l'Noviembre2002 MASTER2OO5B I'AKIO NORMAL PARTO POR CESAREA APENDICECTOMIA Derccho dc pabcllón 6(D)90uSIN fOPE Ho¡or¡¡iosmédico¡90it392-¡6il Hono¡a¡ios maüon¡902l0?.824 $tcncióninmcdiata recién nacido90't,10.064 dclNconarólogo90:t21.8á2 lJcrccho dc pabcllón 7fn| Honorar¡os médicos oñ7 A(cnc¡óninmcdiatarcciénn¡cidoon.1 Visirá dcl N@nerólogo9072AAÉ? Derccho dc pabellón7(D)907SINTOPE Honorarios médicos90i(165.188 COLECISTECTOMIA PORVIDEOII'PAROSCOPIA Dcrccho dc pabcllón l0(D)90i(SIN ÍOPE Honorarios médicos901814.612 HISTERECTOMIA TOTAL LJcrcchode pabellónE(D)902RINTNPF Hono¡a¡ios médicos90u683.520 AMIGDALECTOMIA Dc¡echo dc oabcllón 5¡nr907SINTNFF Honorariosmédicos9022¡8.464 E)ff IRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Derccho de p¡bcllónI 2 Honorarios médicos1a t a1 1 a DTASCAMA MEDICAMENTOSY MAf.CLINICOS:Pere los siguicntcs cvcntos: Mcdicinav,/o Ciruefa(D)90i(SIN TOPE Salacuna(D)sulsINTOPE U.T.l. Adulto(D)902SIN TOFE U.-l'.I.Pcdiatrfa(D)90uSIN TOPE U. [.1. Nconatal(D)cui(S¡N TOPE Apcndrccctomfa (B)(D)90uSIN TOPE Hosprtal¡zaciónpor Ncumonia(B)(D)907SIN TOPE Hclrggrama7012 - 7 6 3 bJrud¡o dc lfpidos sangufncos7V/.6 - 1 ' t 6 Pcrfil bioqulmico1t/.6 . 6 2 2 Urocultivo3 - 1 6 ¡ O¡ina completa701t . 8 3 0 L)cnsitom€trla ésc¡10x3 t - 3 6 5 vrtookgnosIcocorftcntc6 . 7 9 4 Esrudio histoparológico corricnre70't1 0 . 6 8 1 Exploración virrcorrctin¡l70x4 - 9 1 5 Elcctrocardiosrame de reooso7AZ6 . 1 6 3 Ecocardiograma Dopplcrtu't46.959 Gastroduodenoscoplatg7.2 8 . 1 4 5 Hemodiálisis con insumos incluldostatt ó . o ¡ | Kodillc¡a, bote larg¡ ó co¡ta dc ycsoI U Áz z . 4 E z de b¡¡zo, codo, muñcca ó tlercicios rcsp¡ra(orios(A)197. Reducaciónmotriz(A)707,t . t s o A: Prtrc¡mssjlts rl JigüienElopc¡nurlp0.hrcfic¡üio: . Co*¡b ftitrtrirtd'v/ññi-¡66.3, 00 tl. F.CoNüh¡psiqdáfiay/oFimlógio: ' LoNü|EpsquHnay/0Ftmtógu: o'wv... ' EJcrcbiosspinlorisy EdMóinotrir, rch¡bilibcióny/o hmudiologlr:6,50u.F, .CIJINIC¡,SE¡{IAIIA¡IAS.A. -CI¡INIC¡,LAgCONDES A.¡. '80*P¡RACOBEnfl,RAHosFIlA¡¡jARr.[. B:ElbpcdcnxdisMtsImLtid6clini6.$&tcmlm&no&rlisiguicntcmdrlidad:$ll,lropE d¿urrd0¡%hnifdrh0spit¡lieióL c: Rajutóili4d:Lc ulms mnlcmpladorcnxtr calilhfrEoreloldcrl l' dcNwhnha& 2002pr loqurgodráncrperimntrrwiei'n¿, & &Ed. d :i,.*1'flPfi*T$jg$J*'#itg"99f"*Ld"::r:bl::ld::-9re6ra carrilla.risnl¡urrán Er.ra areDclóneÉrear:Lzada6nr gel'e -u!¡N¡uA4üc9NDEs8.}.!70¡PAnACoBERII'RABoSP¡T}!,ARIA.-CI¡INICAUNrvEnSÍDADCABOÍTICAg.Ar80tpr¡ACOBERTURA HOSpfTAI¡¡nfA.-C'JINIeALASNIwASE.A.,ZO*p¡IACOBERTTTR¡ ttOgpIflLARXA.-CI¡INIC.¡.AI¡EnNADEAtN|rttOOS,A.r70ró ptr¡COBERIRsOgp¡¡lr.rRrl. .q,b-., PI IT /./'R-z*--¿