Libre Elección
MA 2005B
MASTER 2005B
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
%on/,w/o ú.%¿á | c t 0 5 t 2 0 0 2
DISPOSICIONES GENERALES
4t./i"¿¿/¡ ,¿/)in¿,
en lo sucesivo"el cotizanre", por una parte y por la otra' Isapre colmena Golden cross S.A., Instirución de Salud previsio.al Rur. 94.954.000-6 represe'tadapor su Gerente General' don carlos Trucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero comercial, ambos domiciliados cn Avda. Apoquindo N" 5009,Las condes' Región Metropolitana, en adelante también,la Isaprc, se ha convenidJel sig.i*" ó.rr*. a. Salud que contiene los deiechos, obligacionesv frornas para su otorgamiento y eiercicio, de acuerdo a lo establecidoen 1asl¡yes Nosl I4.913, l9.3g l y los Arrlcu los 25 y 26 de la Ley N. 1g.469.Integran el prcsente contrato de Salud los siguientes documenros, fir-"do" pol.i .oiil;;.i .áii.r.nrrn,. a. la Isapre; las co.diciona Generales,elFormulario unico de Notificación (FUN), el ilan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel colmena de prestacionesMédicx. Este úlrimo documentono requiere de la firma del cotizan¡e.
s%PLAN DE SALUD
N"For_toFUN| | rNorvlouer- | I cRUpAL | | MASTER2OO5B
(lonsul¡a Hospielaria
ilttlMo D[toMt¡c/{ooN
TAMDEIXIMIMDIS
¡[ISügoN8tlon
¡EN¡ndl¡tollrño
HOSPITAUZACION INCLTIYE:
Dír Car¡a Monito¡eos
UTI/UCI De¡echopabcllón
Iixánrenesl¡boratorio Kinesioloela
f magenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Meclicamcnros,Insumos,DrogasAntineoplfuie
¡ncubadfa/Fototrrele -
90x LtBnEE[ECCtol
801ENCt¡NICI UNTVERSIDADCAT0LICAS-A
80'l ENü.UllCr saNTMRIAS.r.
7OTENCTIN¡CAI.ASNIEVESS.A.
?01Et{CtlNlCAALEüANADESl+tilACOS.r.
70'l ENCUl{¡CttAs cotoEss.A.
1{onorariosMédico por Proccdimientos
lnrcrconsulta Médica Hosoitalaria
I'¡ólesis/ O¡rcsis / ¡1.-. O*ortn.ñ
[)ír CamaTransirotio
l)erechoPabellónAmbulatorio
I)rogas A ntineoplásicasEndovenosa
llonorarios Médico Quirúrgicos
90f t¡BnEEtECCt$l
801ENCtIN¡CTUNTVERSIDTOCATOLICAS.A
80xEr{ct mlca EslrAf,AR¡AS.A.
7OfENCLIN¡C¡tASN¡EVESS.A.
?Of ENCL¡NICAATEMANADESANÍ¡AGOS.A.
701E{ cttNrcAtts co}¡DEss.A.
(lonsulra Médica Ambulatoria
Exámencsdc laborato¡io
(RX,ECO,TAC,RNM)
I-eltes (cristales no nertros)
RebabilitaciónKinésica
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfnrcsrs
(Jmsulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbularoria
ilOfa: ET PORCENTAJE¡E SS.IIFICACIONPARA EL,VAIM DtA C¡I{ASE API.¡CARA,COIO}¡AXITIO,SOBREEL VAT()R DEt DIA CAITA¡NDIVIDUAL
i3ti$ffi^'f#ffi,^t*Yn"9, v¡Lon¡i¡Ci¡vlusiiii'üiilizñilunLaui¡norr¿nilcil-iijn¡ri¡iid¡oiiiiEspEc¡^rEs
DISPOSICIONES GENERALES
4t./i"¿¿/¡ ,¿/)in¿,
en lo sucesivo"el cotizanre", por una parte y por la otra' Isapre colmena Golden cross S.A., Instirución de Salud previsio.al Rur. 94.954.000-6 represe'tadapor su Gerente General' don carlos Trucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero comercial, ambos domiciliados cn Avda. Apoquindo N" 5009,Las condes' Región Metropolitana, en adelante también,la Isaprc, se ha convenidJel sig.i*" ó.rr*. a. Salud que contiene los deiechos, obligacionesv frornas para su otorgamiento y eiercicio, de acuerdo a lo establecidoen 1asl¡yes Nosl I4.913, l9.3g l y los Arrlcu los 25 y 26 de la Ley N. 1g.469.Integran el prcsente contrato de Salud los siguientes documenros, fir-"do" pol.i .oiil;;.i .áii.r.nrrn,. a. la Isapre; las co.diciona Generales,elFormulario unico de Notificación (FUN), el ilan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel colmena de prestacionesMédicx. Este úlrimo documentono requiere de la firma del cotizan¡e.
s%PLAN DE SALUD
N"For_toFUN| | rNorvlouer- | I cRUpAL | | MASTER2OO5B
(lonsul¡a Hospielaria
ilttlMo D[toMt¡c/{ooN
TAMDEIXIMIMDIS
¡[ISügoN8tlon
¡EN¡ndl¡tollrño
HOSPITAUZACION INCLTIYE:
Dír Car¡a Monito¡eos
UTI/UCI De¡echopabcllón
Iixánrenesl¡boratorio Kinesioloela
f magenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Meclicamcnros,Insumos,DrogasAntineoplfuie
¡ncubadfa/Fototrrele -
90x LtBnEE[ECCtol
801ENCt¡NICI UNTVERSIDADCAT0LICAS-A
80'l ENü.UllCr saNTMRIAS.r.
7OTENCTIN¡CAI.ASNIEVESS.A.
?01Et{CtlNlCAALEüANADESl+tilACOS.r.
70'l ENCUl{¡CttAs cotoEss.A.
1{onorariosMédico por Proccdimientos
lnrcrconsulta Médica Hosoitalaria
I'¡ólesis/ O¡rcsis / ¡1.-. O*ortn.ñ
[)ír CamaTransirotio
l)erechoPabellónAmbulatorio
I)rogas A ntineoplásicasEndovenosa
llonorarios Médico Quirúrgicos
90f t¡BnEEtECCt$l
801ENCtIN¡CTUNTVERSIDTOCATOLICAS.A
80xEr{ct mlca EslrAf,AR¡AS.A.
7OfENCLIN¡C¡tASN¡EVESS.A.
?Of ENCL¡NICAATEMANADESANÍ¡AGOS.A.
701E{ cttNrcAtts co}¡DEss.A.
(lonsulra Médica Ambulatoria
Exámencsdc laborato¡io
(RX,ECO,TAC,RNM)
I-eltes (cristales no nertros)
RebabilitaciónKinésica
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfnrcsrs
(Jmsulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbularoria
ilOfa: ET PORCENTAJE¡E SS.IIFICACIONPARA EL,VAIM DtA C¡I{ASE API.¡CARA,COIO}¡AXITIO,SOBREEL VAT()R DEt DIA CAITA¡NDIVIDUAL
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ffi coseRTuRAop peRTo --__--_ _-._- ---
Si cl Plan de Salud es sin cobertura de Parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobcrtura de parto, a condición que
en la Declaración dc Embaruo que ésie (a) debcrá suscrilir cor.".. rolo obj.to, *.or.igr. qr. la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no sc encucntra embá¡aada.
El (la) cotizañtc tcndrá derecho a oprar, cntre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantcnga la equiv-alencia-et pr."io con aquél que se reemplaza y que satisfrga la cobertura de parto
requetida, caso en el cual podrán efectuaise los,aju.t"" qL. "or.."pori"r .. rclación i los .ér.nr.., benJficios del nu*o plaln.
P]"Yy--t::_o::{:9-1:: *'T*lea los beneficios qu" se sustituye y que otorgue cobertum de parto, caso en el cual podrán realiarse
ros aJustes perrtnenres en rclación al precio del nuevo plan.
CO BERTURA INTERNACIONAI.
AMBUI-AIoRLA: La bonificación serál¿ correspondiente a la cobertura nacional para este irem, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadm precedentemente.
HoNoRARIoS MEDICo QUIRURGICOS: la bonifieción serácorrespondientea la cobertura nacional en esteite¡n.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNre rNDxgA
TABI-A DE FACTORES RELATIVOS
TN¡MO
EDAD
TITIJI.AR
HOMBRE
TTTULAR
MUJER
CONYUGB
MUJER
Bn{EFICI,ARIO
HOMBRE
BENET'ICI¡RIO
MUJER
0 0- 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 - 1 7 0 . 5 0 . 5 1 . { 0 . 5
1 8 - 3 4 1 . 0 2 . 3 1 . E 0 . 6 0 . 7
35-¡ú¡[ 1 . 0 1 . 9 1 . ¿ L . 2 1 . 2
4 5 - 5 9 2 . 0 1 . { 1 . 4 1 . ¡ ¡
6 0 - 6 s 2 . 2 2 . L 1 . 9 2 . O 2 . 0
6 6 - 7 1 t . 2 2 . 8 2 . 3 3 . 0 3 . 0
?5 y máa ¡ ¡. 5 ¿ . 0 ¿ . 5 { . 5 { , 5
3':-Í..:::::f^1f_'::i:-,:_,1d:l flm dcl cothmrc.ysu,b*F.i".io., .. d"b" -J+iiJilillñ dJitñ
Por er Ectot de qda Intc&rantc ctiPulado_cn laTabla de Facrores Rclativos dc acuerdó a edad, sao y tipá de
bencficiarioco-molo qraLleceel A¡tl."i" iepii^,ñ;i;;i;;ó;;;il:, G;:;i:r. ,
PLANMASTER2OO5B REDDE PRESTADORESM
EI precio final dd Plan se pagará en pesos.para su cálcrilo sc
consrderaráct vdor guc tenga la U.F. el rilrimo dfa dcl ms anrerior
d dla dc pago. (Art. Sépriino, N"3 de lu Disposiciones Gencrales)
TOPEGENERAL
PORBENEFICTARIO
NOMBREDELARANCEL
IJNIDADARANCFI-
4.000uF
AIANCETCOLMENA(AC)
PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PLANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA
- Hoil0fi¡Rl$ t€Dlc0 Qr,[RURGtCq¡AUtENTANEN2 AC,
9.,>,,- fr¿¿jrc -ag?e/6 qL/-
,F¿i"¿¿a 6á/rj",.a/¿
Si cl Plan de Salud es sin cobertura de Parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobcrtura de parto, a condición que
en la Declaración dc Embaruo que ésie (a) debcrá suscrilir cor.".. rolo obj.to, *.or.igr. qr. la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no sc encucntra embá¡aada.
El (la) cotizañtc tcndrá derecho a oprar, cntre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantcnga la equiv-alencia-et pr."io con aquél que se reemplaza y que satisfrga la cobertura de parto
requetida, caso en el cual podrán efectuaise los,aju.t"" qL. "or.."pori"r .. rclación i los .ér.nr.., benJficios del nu*o plaln.
P]"Yy--t::_o::{:9-1:: *'T*lea los beneficios qu" se sustituye y que otorgue cobertum de parto, caso en el cual podrán realiarse
ros aJustes perrtnenres en rclación al precio del nuevo plan.
CO BERTURA INTERNACIONAI.
AMBUI-AIoRLA: La bonificación serál¿ correspondiente a la cobertura nacional para este irem, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadm precedentemente.
HoNoRARIoS MEDICo QUIRURGICOS: la bonifieción serácorrespondientea la cobertura nacional en esteite¡n.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNre rNDxgA
TABI-A DE FACTORES RELATIVOS
TN¡MO
EDAD
TITIJI.AR
HOMBRE
TTTULAR
MUJER
CONYUGB
MUJER
Bn{EFICI,ARIO
HOMBRE
BENET'ICI¡RIO
MUJER
0 0- 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 - 1 7 0 . 5 0 . 5 1 . { 0 . 5
1 8 - 3 4 1 . 0 2 . 3 1 . E 0 . 6 0 . 7
35-¡ú¡[ 1 . 0 1 . 9 1 . ¿ L . 2 1 . 2
4 5 - 5 9 2 . 0 1 . { 1 . 4 1 . ¡ ¡
6 0 - 6 s 2 . 2 2 . L 1 . 9 2 . O 2 . 0
6 6 - 7 1 t . 2 2 . 8 2 . 3 3 . 0 3 . 0
?5 y máa ¡ ¡. 5 ¿ . 0 ¿ . 5 { . 5 { , 5
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Por er Ectot de qda Intc&rantc ctiPulado_cn laTabla de Facrores Rclativos dc acuerdó a edad, sao y tipá de
bencficiarioco-molo qraLleceel A¡tl."i" iepii^,ñ;i;;i;;ó;;;il:, G;:;i:r. ,
PLANMASTER2OO5B REDDE PRESTADORESM
EI precio final dd Plan se pagará en pesos.para su cálcrilo sc
consrderaráct vdor guc tenga la U.F. el rilrimo dfa dcl ms anrerior
d dla dc pago. (Art. Sépriino, N"3 de lu Disposiciones Gencrales)
TOPEGENERAL
PORBENEFICTARIO
NOMBREDELARANCEL
IJNIDADARANCFI-
4.000uF
AIANCETCOLMENA(AC)
PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PLANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA
- Hoil0fi¡Rl$ t€Dlc0 Qr,[RURGtCq¡AUtENTANEN2 AC,
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,F¿i"¿¿a 6á/rj",.a/¿
SnrnccróN DE PnrsrncroNEs VALoRTzADAS
Valorizadasal l'Noviembre2002
MASTER2OO5B
I'AKIO NORMAL
PARTO POR CESAREA
APENDICECTOMIA
Derccho dc pabcllón 6 (D) 90u SIN fOPE
Ho¡or¡¡ios médico¡ 90it 392-¡6il
Hono¡a¡ios maüon¡ 902 l0?.824
$tcnción inmcdiata recién nacido 90't ,10.064
dcl Nconarólogo 90:t 21.8á2
lJcrccho dc pabcllón 7 fn|
Honorar¡os médicos
oñ7
A(cnc¡ón inmcdiata rccién n¡cido on.1
Visirá dcl N@nerólogo 907 2A AÉ?
Derccho dc pabellón 7 (D) 907 SIN TOPE
Honorarios médicos 90i( 165.188
COLECISTECTOMIA POR VIDEOII'PAROSCOPIA
Dcrccho dc pabcllón l0 (D) 90i( SIN ÍOPE
Honorarios médicos 901 814.612
HISTERECTOMIA TOTAL
LJcrcchode pabellón E (D) 902 RIN TNPF
Hono¡a¡ios médicos 90u 683.520
AMIGDALECTOMIA
Dc¡echo dc oabcllón 5 ¡nr 907 SIN TNFF
Honorarios médicos 902 2¡8.464
E)ff IRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derccho de p¡bcllón I 2
Honorarios médicos 1 a t a 1 1 a
DTASCAMA
MEDICAMENTOS Y MAf. CLINICOS: Pere los siguicntcs cvcntos:
Mcdicina v,/o Ciruefa (D) 90i( SIN TOPE
Salacuna (D) sul sIN TOPE
U.T.l. Adulto (D) 902 SIN TOFE
U.-l'.I.Pcdiatrfa (D) 90u SIN TOPE
U. [.1. Nconatal (D) cui( S¡N TOPE
Apcndrccctomfa (B) (D) 90u SIN TOPE
Hosprtal¡zaciónpor Ncumonia (B) (D) 907 SIN TOPE
Hclrggrama 701 2 - 7 6 3
bJrud¡o dc lfpidos sangufncos 7V/. 6 - 1 ' t 6
Pcrfil bioqulmico 1t/. 6 . 6 2 2
Urocultivo 3 - 1 6 ¡
O¡ina completa 701 t . 8 3 0
L)cnsitom€trla ésc¡ 10x 3 t - 3 6 5
vrtookgnosIco corf tcntc 6 . 7 9 4
Esrudio histoparológico corricnre 70't 1 0 . 6 8 1
Exploración virrcorrctin¡l 70x 4 - 9 1 5
Elcctrocardiosrame de reooso 7AZ 6 . 1 6 3
Ecocardiograma Dopplcr tu't 46.959
Gastroduodenoscopla tg7. 2 8 . 1 4 5
Hemodiálisis con insumos incluldos tat t ó . o ¡ |
Kodillc¡a, bote larg¡ ó co¡ta dc ycso I U Á z z . 4 E z
de b¡¡zo, codo, muñcca ó
tlercicios rcsp¡ra(orios(A) 197.
Reducación motriz (A) 707, t . t s o
A : Prtrc¡mssjlts rl JigüienElopc¡nurlp0.hrcfic¡üio:
. Co*¡b ftitrtrirtd'v/ññi-¡66. 3, 00 tl . F.CoNüh¡psiqdáfiay/oFimlógio:
' LoNü|EpsquHnay/0Ftmtógu: o'w v...
' EJcrcbiosspinloris y EdMói notrir, rch¡bilibcióny/o hmudiologlr: 6,50 u.F,
. CIJINIC¡, SE¡{IA IIA¡IA S.A.
- CI¡INIC¡, LAg CONDES A.¡.
' 80 * P¡RA COBEnfl,RA HosFIlA¡¡jARr.[.
B :ElbpcdcnxdisMtsImLtid6clini6.$&tcmlm&no&rlisiguicntcmdrlidad:$ll,lropE
d¿urrd0¡%hnifdrh0spit¡lieióL
c : Rajutóili4d:Lc ulms mnlcmpladorcnxtr calilh frEoreloldc rl l' dcNwhnha& 2002pr loqurgodráncrperimntrrwiei'n¿, & &Ed. d
: i,.*1'flPfi*T$jg$J*'#itg"99f"*Ld" ::r:bl::ld::-9r e6ra carrilla .risnl¡urrán Er.ra areDclóneÉ rear:Lzada6nr
gel'e
- u!¡N¡uA 4ü c9NDEs 8.}. ! 70 ¡ PAnA CoBERII'RA BoSP¡T}!,ARIA.- CI¡INICA UNrvEnSÍDAD CABOÍTICA g.A r 80 t pr¡A COBERTURA HOSpfTAI¡¡nfA.- C'JINIeA LAS NIwAS E.A. , ZO * p¡IA COBERTTTR¡ ttOgpIflLARXA.- CI¡INIC.¡. AI¡EnNA DE AtN|rttOO S,A. r 70 ró ptr¡ COBERIR sOgp¡¡lr.rRrl.
.q,b- ., PI IT /./ 'R-z*--¿
Valorizadasal l'Noviembre2002
MASTER2OO5B
I'AKIO NORMAL
PARTO POR CESAREA
APENDICECTOMIA
Derccho dc pabcllón 6 (D) 90u SIN fOPE
Ho¡or¡¡ios médico¡ 90it 392-¡6il
Hono¡a¡ios maüon¡ 902 l0?.824
$tcnción inmcdiata recién nacido 90't ,10.064
dcl Nconarólogo 90:t 21.8á2
lJcrccho dc pabcllón 7 fn|
Honorar¡os médicos
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A(cnc¡ón inmcdiata rccién n¡cido on.1
Visirá dcl N@nerólogo 907 2A AÉ?
Derccho dc pabellón 7 (D) 907 SIN TOPE
Honorarios médicos 90i( 165.188
COLECISTECTOMIA POR VIDEOII'PAROSCOPIA
Dcrccho dc pabcllón l0 (D) 90i( SIN ÍOPE
Honorarios médicos 901 814.612
HISTERECTOMIA TOTAL
LJcrcchode pabellón E (D) 902 RIN TNPF
Hono¡a¡ios médicos 90u 683.520
AMIGDALECTOMIA
Dc¡echo dc oabcllón 5 ¡nr 907 SIN TNFF
Honorarios médicos 902 2¡8.464
E)ff IRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derccho de p¡bcllón I 2
Honorarios médicos 1 a t a 1 1 a
DTASCAMA
MEDICAMENTOS Y MAf. CLINICOS: Pere los siguicntcs cvcntos:
Mcdicina v,/o Ciruefa (D) 90i( SIN TOPE
Salacuna (D) sul sIN TOPE
U.T.l. Adulto (D) 902 SIN TOFE
U.-l'.I.Pcdiatrfa (D) 90u SIN TOPE
U. [.1. Nconatal (D) cui( S¡N TOPE
Apcndrccctomfa (B) (D) 90u SIN TOPE
Hosprtal¡zaciónpor Ncumonia (B) (D) 907 SIN TOPE
Hclrggrama 701 2 - 7 6 3
bJrud¡o dc lfpidos sangufncos 7V/. 6 - 1 ' t 6
Pcrfil bioqulmico 1t/. 6 . 6 2 2
Urocultivo 3 - 1 6 ¡
O¡ina completa 701 t . 8 3 0
L)cnsitom€trla ésc¡ 10x 3 t - 3 6 5
vrtookgnosIco corf tcntc 6 . 7 9 4
Esrudio histoparológico corricnre 70't 1 0 . 6 8 1
Exploración virrcorrctin¡l 70x 4 - 9 1 5
Elcctrocardiosrame de reooso 7AZ 6 . 1 6 3
Ecocardiograma Dopplcr tu't 46.959
Gastroduodenoscopla tg7. 2 8 . 1 4 5
Hemodiálisis con insumos incluldos tat t ó . o ¡ |
Kodillc¡a, bote larg¡ ó co¡ta dc ycso I U Á z z . 4 E z
de b¡¡zo, codo, muñcca ó
tlercicios rcsp¡ra(orios(A) 197.
Reducación motriz (A) 707, t . t s o
A : Prtrc¡mssjlts rl JigüienElopc¡nurlp0.hrcfic¡üio:
. Co*¡b ftitrtrirtd'v/ññi-¡66. 3, 00 tl . F.CoNüh¡psiqdáfiay/oFimlógio:
' LoNü|EpsquHnay/0Ftmtógu: o'w v...
' EJcrcbiosspinloris y EdMói notrir, rch¡bilibcióny/o hmudiologlr: 6,50 u.F,
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c : Rajutóili4d:Lc ulms mnlcmpladorcnxtr calilh frEoreloldc rl l' dcNwhnha& 2002pr loqurgodráncrperimntrrwiei'n¿, & &Ed. d
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gel'e
- u!¡N¡uA 4ü c9NDEs 8.}. ! 70 ¡ PAnA CoBERII'RA BoSP¡T}!,ARIA.- CI¡INICA UNrvEnSÍDAD CABOÍTICA g.A r 80 t pr¡A COBERTURA HOSpfTAI¡¡nfA.- C'JINIeA LAS NIwAS E.A. , ZO * p¡IA COBERTTTR¡ ttOgpIflLARXA.- CI¡INIC.¡. AI¡EnNA DE AtN|rttOO S,A. r 70 ró ptr¡ COBERIR sOgp¡¡lr.rRrl.
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