Libre Elección
MA 1905
MASTER 1905
Puntuación del plan 6,1
Plan no comercializable
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2193
Nº FOLIO FUN
MASTER 1905INDIVIDUAL X GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
70 % en Clínica Las Condes
70 % en Clínica Las Nieves
70 % en Clínica Alemana de Santiago Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 23.00 AC
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 2.00 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.00 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.20 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 55.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.00 AC 1.30 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
70 % en Clínica Las Condes
70 % en Clínica Las Nieves
70 % en Clínica Alemana de Santiago Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 23.00 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2.00 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.00 AC
Lentes (cristales no neutros) 70% 1.10 UF 1.10 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 2.00 AC 4.50 UF
Procedimientos 70% 2.00 AC
Prótesis / Ortesis 70% 2.00 AC 10.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.20 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
AC: Arancel Colmena 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2193
Nº FOLIO FUN
MASTER 1905INDIVIDUAL X GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
70 % en Clínica Las Condes
70 % en Clínica Las Nieves
70 % en Clínica Alemana de Santiago Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 23.00 AC
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 2.00 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.00 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.20 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 55.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.00 AC 1.30 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
70 % en Clínica Las Condes
70 % en Clínica Las Nieves
70 % en Clínica Alemana de Santiago Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 23.00 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2.00 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.00 AC
Lentes (cristales no neutros) 70% 1.10 UF 1.10 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 2.00 AC 4.50 UF
Procedimientos 70% 2.00 AC
Prótesis / Ortesis 70% 2.00 AC 10.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.20 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
AC: Arancel Colmena 1
Plan de Salud Complementario MASTER 1905
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes
y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más años 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES M
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes
y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más años 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES M
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2