Libre Elección
MA 2715
MASTER 2715
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
r c / 0 5 / 2 0 0 0
DISPOSICIONES GENERALES
. . . . .e n r r ed o n .
e n l o s u c e s i v o " e l c o ( i z a n r e " ,p o r u n a p a r r e v p o r h o t r a , l s a p r e C o i m e n a G o l d e n C r o s s S . A . , l n s r i r u c i ó n d e S a l u d P r e v i s i o n ¿ 1 R u r . 9 4 . 9 5 4 - 0 0 0 - 6 r e p r e s e n r a d a
por su CerenceCeneral,don CarlosTlucco Briro, Rut N' 6.424.588-0,chileno, lngeniero Comé¡cial,ambosdomiciliadosen Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región lvlerropolirana,en rdelanrerambién Ia Isapre,se ha convenido el siguienreCont¡ato dé Salud que conrienelos derechos,obligaciones
v normas para su ororgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 v 26 de la Ley N. 18.469.
Integran el presenreConrraro de Salud los siguientesdocume¡rros,firmados por el cotizanrey el represennnrede la lsapre:IasCondiciones Generales,el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud,la Declaraciónde Saludy elArancel Colmena de PresracionesMédicas.Esreúlrimo documento
no requierede la tirma del corizanre.
de
ftÍ /.//i",,/:-/),.,.:,:
ü8¡ pla¡r DE sALUD
N" FOLIO FTIN INDTVIDUAI X i GRUPAT r i MASTER2715
PRESTACIONES
YoDE
BONIFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION
M^:{Ir¡toDeB0Nl¡1c1ct0N
P.{MDEt¡n[NlDrS
IRTSTIC¡ONSIPOR
BINE¡lCUluo1r,¡N0
¡
COBERTUMS
PREFERNNCIAI.¡SNo vcce cl
rmccl UF
HOSPITAI.ARIO
H OSPITALIZACI ON I N CLLl'E:
Día Cama DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Foroterdpia
ExámenesLaborarorio lvfoniroreos
Kinesiologia
Imagenología(IL\, ECO,TAC, RNNI)
Medicamenros,Insumos,DrogasAnrineoplásicas
100it LrsREELECCIoil
8O'IENCLINICAALEIIANADESANÍ¡AGOS.A.
70ilENcLrNtcArAs CoNoESS.A.
SIN fOPE SIN fOPE
{91ora¡!9¡ M,édicoQrirúrgicos
Honorarioslvlédicopor Procedimientos
C o n s u l r aM é d i c aH o s p i r n l a r i a
rg01
80i(
002
t6,00 ac
2,,90t! 1 , 3 0 u f
l n r e r c o n s u l r aM é d i c a H o s o i r ¡ l 8oil I , 8 0 U F
P¡ótcsis / Ortesis /.Elem. OsreosÍnresrs
Traslados Médicos 80i¿
Z , 6 0 A C
2,rtrt-¡a
1 3 , 0 0u F
1 , 1 0 u F
CIRUGIA Y OUIMIOTERAPTA AMBULATORIA
Día Cama Transirorio
Derecho Pabellón Aml¡ula¡orio
D r o g u A n r r n e o p l j s i c ¡ s E n d o t e r r o s ¿
H";.'".io;úédü q"i.,i'gi.".
lOOi( L¡8RE ELECCION
807 EN CLIN¡CAAt.Eil¡NADE SANTIAGOS.^,
701 ENCTINICALASCONDESS.A,
i¡N TOPE SIN TOPE
r6,00 ac
AMBUI-AIORIO
Consulralv{édicaAmbula 802 ! . 0 0 u F
Exámenes de Laboratorio 801 2 . 6 0 A C
lmageno.logÍa(RX, ECO, TAC, RNNI)
Lenres(crisralesno neurros)
80il
802
2,60 AC
I , 6 0 U F 1 , 6 0 U F
Rehabiliración I(inésica 1'lo Foiroaudiología 80'/, ¿,60 AC 6 , 6 0 u F
Procedimienros
; . , ^I ' f o t e S l s / v r f e S l s / L I e m . u s t e o s t n ( e s r 5
807
B|il ,60 a I I 3 , 0 0 u F
PSIQUTAIRTA Y PSICOLOGIA
ConsulraPsiquiárricav/o PsicológicaAmbulerori 80't 1 _ 0 0u F 3 . 0 0 u F
C o n s u l r a P s i q u i á r r i c aH o s p i r a l a r i a 80:/, 1 , 0 0 u F 1 5 , 0 0u t
Hosoirelización Psiouiri¡rica ¡0r r . 5 0 | J F 15,00uF
NOTA: Pa¡a dete¡minar la bónificació¡ de hospiralización se co¡rsideraráel valo¡ del dla cama en habiración ind.ividual es¡ánda¡, con baóo
privado o la de menor valor efectivamen¡e urilizad¿, incluido cl IVA, del lisrado vigenre del prestador.
A C : A r a ¡ c c l C o l n r e n a
DISPOSICIONES GENERALES
. . . . .e n r r ed o n .
e n l o s u c e s i v o " e l c o ( i z a n r e " ,p o r u n a p a r r e v p o r h o t r a , l s a p r e C o i m e n a G o l d e n C r o s s S . A . , l n s r i r u c i ó n d e S a l u d P r e v i s i o n ¿ 1 R u r . 9 4 . 9 5 4 - 0 0 0 - 6 r e p r e s e n r a d a
por su CerenceCeneral,don CarlosTlucco Briro, Rut N' 6.424.588-0,chileno, lngeniero Comé¡cial,ambosdomiciliadosen Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región lvlerropolirana,en rdelanrerambién Ia Isapre,se ha convenido el siguienreCont¡ato dé Salud que conrienelos derechos,obligaciones
v normas para su ororgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 v 26 de la Ley N. 18.469.
Integran el presenreConrraro de Salud los siguientesdocume¡rros,firmados por el cotizanrey el represennnrede la lsapre:IasCondiciones Generales,el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud,la Declaraciónde Saludy elArancel Colmena de PresracionesMédicas.Esreúlrimo documento
no requierede la tirma del corizanre.
de
ftÍ /.//i",,/:-/),.,.:,:
ü8¡ pla¡r DE sALUD
N" FOLIO FTIN INDTVIDUAI X i GRUPAT r i MASTER2715
PRESTACIONES
YoDE
BONIFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION
M^:{Ir¡toDeB0Nl¡1c1ct0N
P.{MDEt¡n[NlDrS
IRTSTIC¡ONSIPOR
BINE¡lCUluo1r,¡N0
¡
COBERTUMS
PREFERNNCIAI.¡SNo vcce cl
rmccl UF
HOSPITAI.ARIO
H OSPITALIZACI ON I N CLLl'E:
Día Cama DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Foroterdpia
ExámenesLaborarorio lvfoniroreos
Kinesiologia
Imagenología(IL\, ECO,TAC, RNNI)
Medicamenros,Insumos,DrogasAnrineoplásicas
100it LrsREELECCIoil
8O'IENCLINICAALEIIANADESANÍ¡AGOS.A.
70ilENcLrNtcArAs CoNoESS.A.
SIN fOPE SIN fOPE
{91ora¡!9¡ M,édicoQrirúrgicos
Honorarioslvlédicopor Procedimientos
C o n s u l r aM é d i c aH o s p i r n l a r i a
rg01
80i(
002
t6,00 ac
2,,90t! 1 , 3 0 u f
l n r e r c o n s u l r aM é d i c a H o s o i r ¡ l 8oil I , 8 0 U F
P¡ótcsis / Ortesis /.Elem. OsreosÍnresrs
Traslados Médicos 80i¿
Z , 6 0 A C
2,rtrt-¡a
1 3 , 0 0u F
1 , 1 0 u F
CIRUGIA Y OUIMIOTERAPTA AMBULATORIA
Día Cama Transirorio
Derecho Pabellón Aml¡ula¡orio
D r o g u A n r r n e o p l j s i c ¡ s E n d o t e r r o s ¿
H";.'".io;úédü q"i.,i'gi.".
lOOi( L¡8RE ELECCION
807 EN CLIN¡CAAt.Eil¡NADE SANTIAGOS.^,
701 ENCTINICALASCONDESS.A,
i¡N TOPE SIN TOPE
r6,00 ac
AMBUI-AIORIO
Consulralv{édicaAmbula 802 ! . 0 0 u F
Exámenes de Laboratorio 801 2 . 6 0 A C
lmageno.logÍa(RX, ECO, TAC, RNNI)
Lenres(crisralesno neurros)
80il
802
2,60 AC
I , 6 0 U F 1 , 6 0 U F
Rehabiliración I(inésica 1'lo Foiroaudiología 80'/, ¿,60 AC 6 , 6 0 u F
Procedimienros
; . , ^I ' f o t e S l s / v r f e S l s / L I e m . u s t e o s t n ( e s r 5
807
B|il ,60 a I I 3 , 0 0 u F
PSIQUTAIRTA Y PSICOLOGIA
ConsulraPsiquiárricav/o PsicológicaAmbulerori 80't 1 _ 0 0u F 3 . 0 0 u F
C o n s u l r a P s i q u i á r r i c aH o s p i r a l a r i a 80:/, 1 , 0 0 u F 1 5 , 0 0u t
Hosoirelización Psiouiri¡rica ¡0r r . 5 0 | J F 15,00uF
NOTA: Pa¡a dete¡minar la bónificació¡ de hospiralización se co¡rsideraráel valo¡ del dla cama en habiración ind.ividual es¡ánda¡, con baóo
privado o la de menor valor efectivamen¡e urilizad¿, incluido cl IVA, del lisrado vigenre del prestador.
A C : A r a ¡ c c l C o l n r e n a
6 coeBRTURADEpARTo
ffiHF Si el Plen de Salud es sin cobertura de Parto' el cotizmte puede solicitar cambio a un plan con cobértura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscritir con esre solo objeto, se cónsigne que la cotizaná o benefici"ri", seg'ú,
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante iendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de sElud:
a) Un ¡1an de salud qlre mantenga la equiv.alencia eu pr..io con aquél que re reemplaza y que sarisfaga la cobertura de parto
[f i1g1:11::_1,.1 ."J podrán efectuarse los ajustes qr...otr.rpo.d"n en relación i1o" r..,i..., bene-ficios del nuero plan.
:l Yl l]* "t:."ud qu€ mantenga los beneticios que se sustitttye y que otorgue cobertura de parto, caso en ei cual podrán realizarse
l o s a , u s t e sp e r t i n e n r e s e n r e l a c i ó n a l p r e c i o d e l n u e v o p l a n .
CQBERTURA INTE,RNACIONAL
AMBUI-ATORIA; La bonificación será la correspondiente a la cobertrrra
topesy bonificacionesmáximascitadasDrecedenremente.
nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
HoNORAzuoS MEDICO QUIRURGICOS; La l¡o'ificación serácorrespondientea Ia coberturanacionalen esteirem.
HoSPITALARIA: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalcon un tope de bonificació¡ equivalenteal valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES REI-AITVOS
TMMO
EDAD
TTruMI
HOMBRE
NruLAR
MUJER co¡{rucE
MUJER
BENERCIARIO
HOMBRE
BENERCI.ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 L . 0 1 . 0
1 . 0 1 . 0
L 5 - 2 4 0 . 8 L , 8 o . 7
x . 0 2 - O 1 " O
1 . 0 L . 4
4 0 1 . 0
t . 5
7 4 3 . 8
7 5 y n á B 4 . A 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 , 8
li:" 9T.1-'"¡t el precio total del plan del corizmte y sus_beneficiarios.se debe mulriplicar.l pr*io dJJli
Por el tacto( deqde. integmnle estiPuladoen la Tal¡la de FacroresRelativosde ".uerdó " edad, sexoy ripo d.
benelicrariocomo lo establececl Arrrcuio séptimo, No r <{erasDisposicio'es ce¡erales-
PLANMASTER2715 REDDE PRESTADORESM
PRECIO DEL PI.AN r-ñl TOPEGENERAI
PORBENEFICIARIO
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDEL ARANCBL
El.precio final del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
con¡idcrará el valor que renga la U.F. el úlrimo dfa del mes anre¡ior
al dfa de págo. (Arr. Séprimo. N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL
F'*--lCONDICIONES PARA IA MANTENCTON DE PIANES GRUPALES
f^--r'-"^,-i
COBERIURAS ESPECIALES I'ARA PLANES GRUPALES
.%>,,- v f;,r',/. , ¿q-/",/" V;-/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.V¡i.tzz f¡/¡:za/e
ffiHF Si el Plen de Salud es sin cobertura de Parto' el cotizmte puede solicitar cambio a un plan con cobértura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscritir con esre solo objeto, se cónsigne que la cotizaná o benefici"ri", seg'ú,
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante iendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de sElud:
a) Un ¡1an de salud qlre mantenga la equiv.alencia eu pr..io con aquél que re reemplaza y que sarisfaga la cobertura de parto
[f i1g1:11::_1,.1 ."J podrán efectuarse los ajustes qr...otr.rpo.d"n en relación i1o" r..,i..., bene-ficios del nuero plan.
:l Yl l]* "t:."ud qu€ mantenga los beneticios que se sustitttye y que otorgue cobertura de parto, caso en ei cual podrán realizarse
l o s a , u s t e sp e r t i n e n r e s e n r e l a c i ó n a l p r e c i o d e l n u e v o p l a n .
CQBERTURA INTE,RNACIONAL
AMBUI-ATORIA; La bonificación será la correspondiente a la cobertrrra
topesy bonificacionesmáximascitadasDrecedenremente.
nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
HoNORAzuoS MEDICO QUIRURGICOS; La l¡o'ificación serácorrespondientea Ia coberturanacionalen esteirem.
HoSPITALARIA: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalcon un tope de bonificació¡ equivalenteal valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES REI-AITVOS
TMMO
EDAD
TTruMI
HOMBRE
NruLAR
MUJER co¡{rucE
MUJER
BENERCIARIO
HOMBRE
BENERCI.ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 L . 0 1 . 0
1 . 0 1 . 0
L 5 - 2 4 0 . 8 L , 8 o . 7
x . 0 2 - O 1 " O
1 . 0 L . 4
4 0 1 . 0
t . 5
7 4 3 . 8
7 5 y n á B 4 . A 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 , 8
li:" 9T.1-'"¡t el precio total del plan del corizmte y sus_beneficiarios.se debe mulriplicar.l pr*io dJJli
Por el tacto( deqde. integmnle estiPuladoen la Tal¡la de FacroresRelativosde ".uerdó " edad, sexoy ripo d.
benelicrariocomo lo establececl Arrrcuio séptimo, No r <{erasDisposicio'es ce¡erales-
PLANMASTER2715 REDDE PRESTADORESM
PRECIO DEL PI.AN r-ñl TOPEGENERAI
PORBENEFICIARIO
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDEL ARANCBL
El.precio final del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
con¡idcrará el valor que renga la U.F. el úlrimo dfa del mes anre¡ior
al dfa de págo. (Arr. Séprimo. N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL
F'*--lCONDICIONES PARA IA MANTENCTON DE PIANES GRUPALES
f^--r'-"^,-i
COBERIURAS ESPECIALES I'ARA PLANES GRUPALES
.%>,,- v f;,r',/. , ¿q-/",/" V;-/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.V¡i.tzz f¡/¡:za/e
SnucclóN DE PtqsrncIoNES VALoRIZADAS
V a l o r i z a d a sa l I ' N o v i e m b r e 2 0 0 2
MASTER2715
l)ercchodc il¿b_eui!,l)_ --- ,-{o) -
Honorariosmédrcos
PARTO POR CESAREA
10tt-
¡ , - ^ - i ; - i - - . 1 i " . ' ' . ¿ i l n n r r i d o
Visira del Neonarólogo
APENDICECTOMIA
COLECISTECTOMIA PORVIDEOTAPAROSCOPIA
CIRUGIA CARDIACADE COMPLEJIDADMAYOR
Honoratios médicos
EXTIRPACIONTUMOR YIO QUISTE ENCEFALICO
D c r e c h od e p a b c l l ó nI 2 ruu¡
Honora¡ios médicos S I N T O P E
DIAS CAMA
MEDICAMENTOS Y MAT. CL¡NICOS: Para los siguientescvenros:
I
F
tJ.T.l. Pediarria ln)
U . T . l .N c o n ¡ r ¡ l ( D )
irrlizrción por Ncumonir iB)
D - . f f t i i ^ - , , i - i r ^
Urocultivo
Exoloración vitreorrcrinal
-Ec
m rd i o g, ant. Do p pl.,
Henrodiálisiscon in¡umos incluidos
Rodillera,bota largr ó corra de veso ao7 2 6 - s 6 S
MEDICINA FISICA
mo(riz (A)
A Prestcioncsr¡eroalsiguienrbp anualpr bneliciano.
. C0NulhFrquráinq'/0psrológio:3, 00 u . F.
' Eparoolmpintonor¡ rodumiónn0tnz.reh¡bllil¿cióny/oforoaud¡olog¡¡.5,50 tl. F
B El top dc mdiamenos r rutenalc climm. p detrmrü de medo a h rgünntc nd¿lid¡d: SINT0PE.dc rcucdor % hnil dt hospttrhacdn.
C Ra¡usubrlidadl¡s ralors @nhmpladoser csbcal¡llafuron Blfllads al l'de NorEmbrdr 100:Fr l0 q$ Nrin srFnmcnl¡rnnd¡0ns de&ucd0al
nrcarno deu¡usabrldadstlaladoscn el Contetodc S¿lud.
: C o b e r ¡ ü r a ; e s t r i n g i d a : L o s v a l o r e s é s t a b l e c i d o s e D é s t a c a r t i l l a d i s n i n u i r á n 6 i 1 a a t e n c i ó n 6 6 r e a l i z a d a e n
CLINICA LAS COMES S.A. ! 70 T PARA COBERTUR¡ EOSPITAIBIA.
CLINICA ALENA DE SANTIAGO S.A- ! 80 * PARA COBERTURA EOSPIIALARIA.
V¿¿¿
ñt*,^s RIJTú/'6a¿
V a l o r i z a d a sa l I ' N o v i e m b r e 2 0 0 2
MASTER2715
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Honorariosmédrcos
PARTO POR CESAREA
10tt-
¡ , - ^ - i ; - i - - . 1 i " . ' ' . ¿ i l n n r r i d o
Visira del Neonarólogo
APENDICECTOMIA
COLECISTECTOMIA PORVIDEOTAPAROSCOPIA
CIRUGIA CARDIACADE COMPLEJIDADMAYOR
Honoratios médicos
EXTIRPACIONTUMOR YIO QUISTE ENCEFALICO
D c r e c h od e p a b c l l ó nI 2 ruu¡
Honora¡ios médicos S I N T O P E
DIAS CAMA
MEDICAMENTOS Y MAT. CL¡NICOS: Para los siguientescvenros:
I
F
tJ.T.l. Pediarria ln)
U . T . l .N c o n ¡ r ¡ l ( D )
irrlizrción por Ncumonir iB)
D - . f f t i i ^ - , , i - i r ^
Urocultivo
Exoloración vitreorrcrinal
-Ec
m rd i o g, ant. Do p pl.,
Henrodiálisiscon in¡umos incluidos
Rodillera,bota largr ó corra de veso ao7 2 6 - s 6 S
MEDICINA FISICA
mo(riz (A)
A Prestcioncsr¡eroalsiguienrbp anualpr bneliciano.
. C0NulhFrquráinq'/0psrológio:3, 00 u . F.
' Eparoolmpintonor¡ rodumiónn0tnz.reh¡bllil¿cióny/oforoaud¡olog¡¡.5,50 tl. F
B El top dc mdiamenos r rutenalc climm. p detrmrü de medo a h rgünntc nd¿lid¡d: SINT0PE.dc rcucdor % hnil dt hospttrhacdn.
C Ra¡usubrlidadl¡s ralors @nhmpladoser csbcal¡llafuron Blfllads al l'de NorEmbrdr 100:Fr l0 q$ Nrin srFnmcnl¡rnnd¡0ns de&ucd0al
nrcarno deu¡usabrldadstlaladoscn el Contetodc S¿lud.
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CLINICA LAS COMES S.A. ! 70 T PARA COBERTUR¡ EOSPITAIBIA.
CLINICA ALENA DE SANTIAGO S.A- ! 80 * PARA COBERTURA EOSPIIALARIA.
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