Preferente
MA 2913B
MASTER 2913B
Puntuación del plan 6,8
Plan no comercializable
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante",
por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente
General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las
Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,
obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la
Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones
Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Médicas.
Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE
MASTER 2913B
MA 2913B
3545
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFI-
CACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFI-
CACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETER-
MINADAS
PRES-
TACIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
60 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00
AC 90% Honorarios
Médico Qurúrgicos y
Procedimientos con
Médicos en convenio
de Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 2.60
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.30
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.80
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 6.00
AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.60
AC 1.40 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
60 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00
AC
90% con Médicos en
convenio de Clinica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clinica
Santa María
Sin Tope
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.00
UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2.60
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.60
AC
Lentes Opticos 70% 1.60
UF
1.60 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 2.60
AC
5.50 UF
Procedimientos 70% 2.60
AC
90% con Médicos en
convenio de Clinica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clinica
Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Prótesis / Ortesis 70% 2.60
AC
13.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 1.00
UF
3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00
UF
15.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.50
UF
54.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor.Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
Cobertura determinada para cada prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor precio
del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
AC: Arancel Colmena UF: Unidad de Fomento 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante",
por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente
General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las
Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,
obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la
Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones
Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Médicas.
Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE
MASTER 2913B
MA 2913B
3545
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFI-
CACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFI-
CACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETER-
MINADAS
PRES-
TACIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
60 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00
AC 90% Honorarios
Médico Qurúrgicos y
Procedimientos con
Médicos en convenio
de Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 2.60
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.30
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.80
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 6.00
AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.60
AC 1.40 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
60 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope
90% en Clinica UC San
Carlos de Apoquindo y
Clinica Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 25.00
AC
90% con Médicos en
convenio de Clinica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clinica
Santa María
Sin Tope
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.00
UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2.60
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.60
AC
Lentes Opticos 70% 1.60
UF
1.60 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 2.60
AC
5.50 UF
Procedimientos 70% 2.60
AC
90% con Médicos en
convenio de Clinica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clinica
Santa María
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Prótesis / Ortesis 70% 2.60
AC
13.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 1.00
UF
3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00
UF
15.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.50
UF
54.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor.Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
Cobertura determinada para cada prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor precio
del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
AC: Arancel Colmena UF: Unidad de Fomento 1
Plan de Salud Complementario PLAN PREFERENTE
MASTER 2913B
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este ítem, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente para libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en :CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [12]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00
3 - 15 1.00 1.00 1.00 0.60 0.50
16 - 24 0.80 1.80 1.80 0.60 0.70
25 - 30 1.00 2.50 2.00 0.90 1.00
31 - 35 1.10 2.70 2.00 1.00 1.40
36 - 40 1.20 2.70 2.00 1.00 1.40
41 - 50 1.40 2.30 1.50 1.40 1.50
51 - 60 2.30 2.70 1.80 2.00 1.80
61 - 65 3.10 3.00 2.20 3.10 2.20
66 - 74 3.80 3.50 3.20 3.80 3.20
75 - y más 4.80 4.80 4.80 4.80 4.80
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los
factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: " H "
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará
el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año en promedio (aritmético), entre el
50% y 200% de la variación del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DEL PLAN
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la
infraestructura, esto se comunicará al cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el
precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de
modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones
recibidas, hasta la anualidad que corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última
fecha de solicitud registrada en la Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su
derivación a un prestador que la Isapre designe según el diagnóstico y en los prestadores convenios para la Red, sin afectar el
monto del copago pactado. En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de
acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la
atención de salud o de la derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de
oferta preferente según el prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
MASTER 2913B
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este ítem, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente para libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en :CLINICA INDISA
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [12]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00
3 - 15 1.00 1.00 1.00 0.60 0.50
16 - 24 0.80 1.80 1.80 0.60 0.70
25 - 30 1.00 2.50 2.00 0.90 1.00
31 - 35 1.10 2.70 2.00 1.00 1.40
36 - 40 1.20 2.70 2.00 1.00 1.40
41 - 50 1.40 2.30 1.50 1.40 1.50
51 - 60 2.30 2.70 1.80 2.00 1.80
61 - 65 3.10 3.00 2.20 3.10 2.20
66 - 74 3.80 3.50 3.20 3.80 3.20
75 - y más 4.80 4.80 4.80 4.80 4.80
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los
factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: " H "
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará
el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año en promedio (aritmético), entre el
50% y 200% de la variación del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DEL PLAN
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la
infraestructura, esto se comunicará al cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el
precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de
modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones
recibidas, hasta la anualidad que corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última
fecha de solicitud registrada en la Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su
derivación a un prestador que la Isapre designe según el diagnóstico y en los prestadores convenios para la Red, sin afectar el
monto del copago pactado. En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de
acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la
atención de salud o de la derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de
oferta preferente según el prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2