Libre ElecciónCódigo MA 4005B
MASTER 4005B
- Puntuación del plan
- 5,5
Plan no comercializable.
Desde
$273.508/mes
16r Contratode SaludC O L M E N A
G O L D E N C R O S S @
D I S P O S I C I O N E SG E N E R A L E S
E n S a n t i a g o ,a . . . . . . . . . . .
por una parte y por la otra, lsapre ColmenaGolden Cross S.A., lnstituciónde Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6representadapor su
GerenteGeneral,don CarlosTrucco Brito, Rut Ne 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambos domiciliadosen Avda. Apoquindo
Ns5009, Las Condes,RegiónMetropol¡tana,en adelantetambiénla lsapre,se ha convenidoel siguienteContratode Saludque contiene
los derechos,obligacionesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las Leyes Ne 18.933,19.381y los
Artículos25 y 26 de la Ley Ne 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientesdocumentos,firmados por el cotizante y el representantede la lsapre: las
CondicionesGenerales,el FormularioUnico de Notificación(FUN), el Plan de Salud, la Declaraciónde Salud v el ArancelColmenade
PreslacionesMédicas.Este último documentono requierede la firma del cotizante.
0 Artítulo Prínerc
ll Plan de Satud
NeFoLroru" [_] ,*o,u'ouo.[l_] o"r"o. fl MASTER4OO5B
PRESTACIONES % D E
BONIFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION
IAXIMODEEONIFICACIOI
PAFADETERI'INADAS
PRESTACIONESPOF
BENEÉIcIAnnALAÑO
COBEFTUBAS
N¡ vecer el
etancel UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama DerechoPabellón
UTYUCI Monitoreos
ExámenesLaboratorioKines¡ología
lmagenología(RX,ECO,TAC,RNM)
. Medicaqlentos,Insumos,DroqasAntineoplásicas
I ncubadora/Fototéraoia
gOUT¡BREETECCION
8OXENCLINICAALEI.IANADESANTIAGOS.A
7OTENCI.IN¡CALASCONDESS.A.
N IOPE IN TOPE
HonorariosMédicoOuirúroicos
HonorariosMédicopor proceá¡m¡entos ¿;6n 1C-
Consulta Médica Hospitalaria
!n!9t99n!!tllqMeg19ql-lo_snil?l?Ir1_ ,
Prótesis/ ortesis/ Elem.osteosíntesis 6,00 ac -
TrasladosMédicos 2;60-1C -1;10-uF"
CIRUGIAY QUIMIOTEHAPIAAMBULATORIA
Dia Cama Transitorio
D_'erechoPabellón Ambulator¡o
Drogas Ant¡neoplásicas V. Endovenosa
90u rrsREErEccror'l
8OZENCLINICAALEMNADE SANTIAGOS.A.
?0x Eil cLlr¡¡ca LAs coNDEss.A.
N TOPE N TOPE
uurrurgrcos
AMBULATORIO
cgnstllta l'4eqjg?-Arypq!gl_oliS
Exámenes de Laborator¡o
ll!ec9no]9981¡x, E99-I19.!!!)
Lefrres tcnsrales no neulfos)
H_e¡?!Llil?glglr.{!lggjoLogj?y/oFonoaudiotosía
Procedimientos ¿r60--aG
Prótes¡s/ Ortesis/ Elem.Osteosíntes¡s
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
C9l sgltl l_99qglrica _y/oPsic,o|ógica AmbuIatoria ,OO UF 3 , O O U F
HSrquralncaHospttalana
NOTA:ELPORCENTAJEDEBONIFICACIOI{PARAEt VALORDIA CAiIASE API.ICARA,COllOfiAxIIIO,SOBREEt vAI.oRDEI.DI¡ 0AMAINDIVIDUAT
ESÍANDARCONBANOPRIVAD()O tI DE IIENORVAT()REFECTIVAHENIEUTIIIZADA.CUATOI'IERDIFERENCIAP()RHAB¡TACIONESESPECIALES
NOTENDRAC()SERTURAPORPARTEDETAISAPRE.
d
=
E
o
o
o
AC: ArancelColmena
G O L D E N C R O S S @
D I S P O S I C I O N E SG E N E R A L E S
E n S a n t i a g o ,a . . . . . . . . . . .
por una parte y por la otra, lsapre ColmenaGolden Cross S.A., lnstituciónde Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6representadapor su
GerenteGeneral,don CarlosTrucco Brito, Rut Ne 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambos domiciliadosen Avda. Apoquindo
Ns5009, Las Condes,RegiónMetropol¡tana,en adelantetambiénla lsapre,se ha convenidoel siguienteContratode Saludque contiene
los derechos,obligacionesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las Leyes Ne 18.933,19.381y los
Artículos25 y 26 de la Ley Ne 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientesdocumentos,firmados por el cotizante y el representantede la lsapre: las
CondicionesGenerales,el FormularioUnico de Notificación(FUN), el Plan de Salud, la Declaraciónde Salud v el ArancelColmenade
PreslacionesMédicas.Este último documentono requierede la firma del cotizante.
0 Artítulo Prínerc
ll Plan de Satud
NeFoLroru" [_] ,*o,u'ouo.[l_] o"r"o. fl MASTER4OO5B
PRESTACIONES % D E
BONIFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION
IAXIMODEEONIFICACIOI
PAFADETERI'INADAS
PRESTACIONESPOF
BENEÉIcIAnnALAÑO
COBEFTUBAS
N¡ vecer el
etancel UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama DerechoPabellón
UTYUCI Monitoreos
ExámenesLaboratorioKines¡ología
lmagenología(RX,ECO,TAC,RNM)
. Medicaqlentos,Insumos,DroqasAntineoplásicas
I ncubadora/Fototéraoia
gOUT¡BREETECCION
8OXENCLINICAALEI.IANADESANTIAGOS.A
7OTENCI.IN¡CALASCONDESS.A.
N IOPE IN TOPE
HonorariosMédicoOuirúroicos
HonorariosMédicopor proceá¡m¡entos ¿;6n 1C-
Consulta Médica Hospitalaria
!n!9t99n!!tllqMeg19ql-lo_snil?l?Ir1_ ,
Prótesis/ ortesis/ Elem.osteosíntesis 6,00 ac -
TrasladosMédicos 2;60-1C -1;10-uF"
CIRUGIAY QUIMIOTEHAPIAAMBULATORIA
Dia Cama Transitorio
D_'erechoPabellón Ambulator¡o
Drogas Ant¡neoplásicas V. Endovenosa
90u rrsREErEccror'l
8OZENCLINICAALEMNADE SANTIAGOS.A.
?0x Eil cLlr¡¡ca LAs coNDEss.A.
N TOPE N TOPE
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AMBULATORIO
cgnstllta l'4eqjg?-Arypq!gl_oliS
Exámenes de Laborator¡o
ll!ec9no]9981¡x, E99-I19.!!!)
Lefrres tcnsrales no neulfos)
H_e¡?!Llil?glglr.{!lggjoLogj?y/oFonoaudiotosía
Procedimientos ¿r60--aG
Prótes¡s/ Ortesis/ Elem.Osteosíntes¡s
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
C9l sgltl l_99qglrica _y/oPsic,o|ógica AmbuIatoria ,OO UF 3 , O O U F
HSrquralncaHospttalana
NOTA:ELPORCENTAJEDEBONIFICACIOI{PARAEt VALORDIA CAiIASE API.ICARA,COllOfiAxIIIO,SOBREEt vAI.oRDEI.DI¡ 0AMAINDIVIDUAT
ESÍANDARCONBANOPRIVAD()O tI DE IIENORVAT()REFECTIVAHENIEUTIIIZADA.CUATOI'IERDIFERENCIAP()RHAB¡TACIONESESPECIALES
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AC: ArancelColmena
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Durantela vigenciadel presenteplan,la lsapreestaráobligadaa aceptarel cambioa un plan con coberturade parto,a condiciónque
en la Declaraciónde Embarazoque deberá suscr¡bircon este solo objeto,se consigneque la cotizanteo beneficiar¡a,según sea el
caso, no se encuentfaembatazada.
El (la) cotizantetendrá derechoa optar,entre los siguientesplanesde salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciaen precio con aquél que se reemplazay que satisfagala coberturade parto
requerida,caso en el cual podránefectuarselos ajustesque correspondahen relaciona los restantesbeneficiosdel nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantengalos beneficiosdel plan que se sustituyey que otorguecoberturade parto,caso en el cual podrán
realizarselos ajustespertinentesen relaciónal preciodel nuevo plan.
La coberturaparcial de parto se refierea la hospitalizacióny honorariosde parto normal y cesárea. La coberturaparcia¡de neonatologÍa
se refierea la hospitalizacióny honorariosa partirdel nacimienloy hasta los 28 días de vida del reciénnacido.No será aplicablea
este plan la coberturaproporcionalaludidaen el incisosegundodel Art. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Cobert_ura . I ntern ac ¡ o !la L
Arnt¡ulatoria: La bon¡f¡caciónserá la correspondientea la coberturanacionalpara este item, de acuerdoa los porcentajes,
topes y bonificacionesmáximasc¡tadasprecedentemente.
Honorarios Médico Quirurgicos: La bonificaciónserá la correspondientea la coberturanacionalen este ltem.
Hospitalar¡a: La hospitalizaciónse bonificarásegún la coberturanacionalcon un tope de bonificaciónequivalenteal valor
"onuenidopara cada prestacióna nivel lnstitucionalen -cLrNrcA rr{DrsA
PLAN MASTER4OO5B REDDE PRESTADORESM
tGl
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
Para determinarel precio total del plan del cot¡zantey sus beneficiarios,se debe multiplicarel precio del plan
por el factor de cada integranteestipuladoen la Tablade FactoresRelativosde acuerdoa edad, sexo y t¡po de benel¡c¡ario
como lo estableceel Anículo Séotimo.N" 1 de las D¡sDosicionesGenerales.
P R E C I OD E L P L A N TOPEGENERALPORBENEFICIARIO
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUNCO¡¡POSICIONDELGBUPOFAMILIAR NOMBBEDELARANCEL : ARANCELCOLMENA(AC)
UNIDADARANCEL : PESOS
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
cons¡deraráel valor que tenga la U.F. el últ¡modla del mes anterior
al dÍa de pago. (Art. Sépt¡mo,Ne3 de las Dispos¡cionesGenerales)
CONDICIONESPARA LA MANTENCIONDE PLANESGRUPALES
HONORARIOSITED¡COOU¡RURGICOSAUMENTNEN2 AC.
Firnn y Códígo Agen e de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES GRUPALES
ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS
Finila Cotizante
¿
Durantela vigenciadel presenteplan,la lsapreestaráobligadaa aceptarel cambioa un plan con coberturade parto,a condiciónque
en la Declaraciónde Embarazoque deberá suscr¡bircon este solo objeto,se consigneque la cotizanteo beneficiar¡a,según sea el
caso, no se encuentfaembatazada.
El (la) cotizantetendrá derechoa optar,entre los siguientesplanesde salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciaen precio con aquél que se reemplazay que satisfagala coberturade parto
requerida,caso en el cual podránefectuarselos ajustesque correspondahen relaciona los restantesbeneficiosdel nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantengalos beneficiosdel plan que se sustituyey que otorguecoberturade parto,caso en el cual podrán
realizarselos ajustespertinentesen relaciónal preciodel nuevo plan.
La coberturaparcial de parto se refierea la hospitalizacióny honorariosde parto normal y cesárea. La coberturaparcia¡de neonatologÍa
se refierea la hospitalizacióny honorariosa partirdel nacimienloy hasta los 28 días de vida del reciénnacido.No será aplicablea
este plan la coberturaproporcionalaludidaen el incisosegundodel Art. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Cobert_ura . I ntern ac ¡ o !la L
Arnt¡ulatoria: La bon¡f¡caciónserá la correspondientea la coberturanacionalpara este item, de acuerdoa los porcentajes,
topes y bonificacionesmáximasc¡tadasprecedentemente.
Honorarios Médico Quirurgicos: La bonificaciónserá la correspondientea la coberturanacionalen este ltem.
Hospitalar¡a: La hospitalizaciónse bonificarásegún la coberturanacionalcon un tope de bonificaciónequivalenteal valor
"onuenidopara cada prestacióna nivel lnstitucionalen -cLrNrcA rr{DrsA
PLAN MASTER4OO5B REDDE PRESTADORESM
tGl
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
Para determinarel precio total del plan del cot¡zantey sus beneficiarios,se debe multiplicarel precio del plan
por el factor de cada integranteestipuladoen la Tablade FactoresRelativosde acuerdoa edad, sexo y t¡po de benel¡c¡ario
como lo estableceel Anículo Séotimo.N" 1 de las D¡sDosicionesGenerales.
P R E C I OD E L P L A N TOPEGENERALPORBENEFICIARIO
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUNCO¡¡POSICIONDELGBUPOFAMILIAR NOMBBEDELARANCEL : ARANCELCOLMENA(AC)
UNIDADARANCEL : PESOS
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
cons¡deraráel valor que tenga la U.F. el últ¡modla del mes anterior
al dÍa de pago. (Art. Sépt¡mo,Ne3 de las Dispos¡cionesGenerales)
CONDICIONESPARA LA MANTENCIONDE PLANESGRUPALES
HONORARIOSITED¡COOU¡RURGICOSAUMENTNEN2 AC.
Firnn y Códígo Agen e de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES GRUPALES
ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS
Finila Cotizante
¿
E C O L M E NA
al G-.LDENcRoss" Selecciónde PrestacionesValorizadas
MASTER4OO5B
Valorizadasal 01 de Noviembrede 2003
PAFTO NORMAL
PAFTO POR CESAREA
APENDICECTOMIA
( D ) 907 SIN ÍOPE
r - ' - - - -
Honorer¡os médicos 90I 1 1 9 . 0 6 7
lonorar¡osmatrona 9UU 't 15. 14r
Atencióninmediatarecién nac¡do wÁ 4 ó . ü 4 ó
- Visita del Neonalokigo z . v t 4
-nétrnn dc nahcltón 7 (D) 90il S I N I W E
YUÁ
Honorariosmatrona
Atenc¡óninmediatarecien nac¡do
Visitadel NeonatÓlogo 90u 2 Z . V t 4
5 T N I U T E
Honoranosmeolcos
COLECISTECTOMIAPOR VIDEOLAPAROSCOPIA
cua SIN TOPI
Honorariosmédicos cuz 933- !Z/
HISÍERECTOMIA TOTAL
Derechode pabellónI
- -Hoñóñrios nreOircs
AMIGDALECTOMIA got SI}I TOPE
- -FoñóáfgiÉd-ñóa 90x
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIOAD MAYOR S ¡ N I U T E
Honorariosméd¡co
EXTIBPACIONTUMOF Y/O QUISTE ENCEFALICO
90:( STNTOPE
Honorariosmédicos 90u 1 . 3 0 9 . 3 5 7
DIAS CAMA
Medicinav/o ciruqia (u' Jqt S¡N TOPE
9U; J ¡ N I U T E
U.T.l.Adulto 9Ut
U.T.l.Neonatal 5 T N I U T E
MEDICAMENTOSY MAT. CLINICOS: PATAIOS
CONSUITAS
Consulta médica electiva ó urgencia to:a 16.980
ConsultaPsiqu¡atnca(A) to:a t o . v d v
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
MEDICINA FISICA
Hemoqrama 70t 3 . Z E l
- Estud¡ode líptdossanguíneos lUh
tgr 7 . 8 2 6
Urocultivo tv^ 3 , 7 ó 9
-- Órira cornpteta t9
Densitometriaósea
Citodiaonóst¡cocorr¡ente 707
l z . o , I
c , ó o /
Eleclrocardioqramade rePoso loL o . t ! ü
7Uil
r9Á
Hemodiálisiscon Insumostncluloos
Rodillera,bota larqa o cona de Yeso
Raclioorafíade tór 704 2 1 . 6 9 0
Radioorafíade brazo.codo, muñeca ó slmllares
Ecotomoqrafía abdominal
Ecotomogratraginecológica
*
I
z
=
.E
o
F
o
o
---EFe
rcicim respiratorios (A)
Reeducaciónmotriz (A) tol t - 4 l 4
A : Prestacionessujetásal sigu¡entetopeanualporbeneficiario:
.;;;J;;;*j;*"y/o'psicologica:3,00 U.r- .Eiercic¡osrsspiratoios,reeducaciónmotri¿,€habililacióny/olonoaudiologia5's0 u'F'
B . El lopede medicamenlosy materialesclinicos,se determinade acuerdoa la siguienlemodalidad:SINTOPE,de acusrdoal % bonrl de hospital¿ación
c:ReaiustabilidadiLosvalorescontemplacrosenestacanillalueroncalculadosal-
01 dé Nowleú¡E de 2003 ,porloquepodrán
experimentarvariacionesde acuerdoal mecanismode reaiustabilidadseñaladosen su Contratode Salud
D ! Cobe¡tura r€atrlngida:Los valorés eagablecl.doa e¡ esta cartllla dlgolnuirá¡ éL 1a atéDc16¡
- CLINICA ¡,Ag CONDES S.A. : 70 t P¡¡A coBERTItRA HOSPITAIJARIA'
- CLINICA ALE¡{ANA DE SNTIASO S.A. : 80 t PAB COBERmRA nOSPITA¡'RIA'
e 6 r e a l L z a d a e ! :
Fecha
Firnn ), RUT del Cot¡zante
al G-.LDENcRoss" Selecciónde PrestacionesValorizadas
MASTER4OO5B
Valorizadasal 01 de Noviembrede 2003
PAFTO NORMAL
PAFTO POR CESAREA
APENDICECTOMIA
( D ) 907 SIN ÍOPE
r - ' - - - -
Honorer¡os médicos 90I 1 1 9 . 0 6 7
lonorar¡osmatrona 9UU 't 15. 14r
Atencióninmediatarecién nac¡do wÁ 4 ó . ü 4 ó
- Visita del Neonalokigo z . v t 4
-nétrnn dc nahcltón 7 (D) 90il S I N I W E
YUÁ
Honorariosmatrona
Atenc¡óninmediatarecien nac¡do
Visitadel NeonatÓlogo 90u 2 Z . V t 4
5 T N I U T E
Honoranosmeolcos
COLECISTECTOMIAPOR VIDEOLAPAROSCOPIA
cua SIN TOPI
Honorariosmédicos cuz 933- !Z/
HISÍERECTOMIA TOTAL
Derechode pabellónI
- -Hoñóñrios nreOircs
AMIGDALECTOMIA got SI}I TOPE
- -FoñóáfgiÉd-ñóa 90x
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIOAD MAYOR S ¡ N I U T E
Honorariosméd¡co
EXTIBPACIONTUMOF Y/O QUISTE ENCEFALICO
90:( STNTOPE
Honorariosmédicos 90u 1 . 3 0 9 . 3 5 7
DIAS CAMA
Medicinav/o ciruqia (u' Jqt S¡N TOPE
9U; J ¡ N I U T E
U.T.l.Adulto 9Ut
U.T.l.Neonatal 5 T N I U T E
MEDICAMENTOSY MAT. CLINICOS: PATAIOS
CONSUITAS
Consulta médica electiva ó urgencia to:a 16.980
ConsultaPsiqu¡atnca(A) to:a t o . v d v
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
MEDICINA FISICA
Hemoqrama 70t 3 . Z E l
- Estud¡ode líptdossanguíneos lUh
tgr 7 . 8 2 6
Urocultivo tv^ 3 , 7 ó 9
-- Órira cornpteta t9
Densitometriaósea
Citodiaonóst¡cocorr¡ente 707
l z . o , I
c , ó o /
Eleclrocardioqramade rePoso loL o . t ! ü
7Uil
r9Á
Hemodiálisiscon Insumostncluloos
Rodillera,bota larqa o cona de Yeso
Raclioorafíade tór 704 2 1 . 6 9 0
Radioorafíade brazo.codo, muñeca ó slmllares
Ecotomoqrafía abdominal
Ecotomogratraginecológica
*
I
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F
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---EFe
rcicim respiratorios (A)
Reeducaciónmotriz (A) tol t - 4 l 4
A : Prestacionessujetásal sigu¡entetopeanualporbeneficiario:
.;;;J;;;*j;*"y/o'psicologica:3,00 U.r- .Eiercic¡osrsspiratoios,reeducaciónmotri¿,€habililacióny/olonoaudiologia5's0 u'F'
B . El lopede medicamenlosy materialesclinicos,se determinade acuerdoa la siguienlemodalidad:SINTOPE,de acusrdoal % bonrl de hospital¿ación
c:ReaiustabilidadiLosvalorescontemplacrosenestacanillalueroncalculadosal-
01 dé Nowleú¡E de 2003 ,porloquepodrán
experimentarvariacionesde acuerdoal mecanismode reaiustabilidadseñaladosen su Contratode Salud
D ! Cobe¡tura r€atrlngida:Los valorés eagablecl.doa e¡ esta cartllla dlgolnuirá¡ éL 1a atéDc16¡
- CLINICA ¡,Ag CONDES S.A. : 70 t P¡¡A coBERTItRA HOSPITAIJARIA'
- CLINICA ALE¡{ANA DE SNTIASO S.A. : 80 t PAB COBERmRA nOSPITA¡'RIA'
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Fecha
Firnn ), RUT del Cot¡zante