Libre ElecciónCódigo MA 4755
MASTER 4755
- Puntuación del plan
- 6,6
Plan no comercializable.
Desde
$281.787/mes
l c l 0 5 l 2 0 0 0
%onfrqz,fu ú.%át/
DISPOSICIONES GENERALES
";;.-,"";;:;;,;;;;;";;,;;;;;;;:;:;;;:;;;;,; ;;;,,.,*;;";,;";,;..;;;;;;;;";,;,;"
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingenie¡o Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la lsapre, se ha convenido el siguiente Cont¡ato de Salud que contiene lo, d.i."hor, obligaciones
I normas Para su otorgarniento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
lntegran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documenro
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
7,.t¿.,,1e .uZ.¿,.."
f. PLAN DESALUD
N. FOLIO FUN INDIIIIDUAL tr cRUpArn MASTER4755
PRESTACIONES
0,6DE
BONIFICACION
SOBRI ELVAIOR RF,{L
TOPEDE
BOMFICACION MITIMOD¡ TOMflCACION
PÁI¡{O¡TI:IMIN¡1DAs
, PRESTICIONISPOR
BENmchflo ¡r¡ñ0
COBERTURAS
!o rcce.cl UF
HOSPITAI.ARIO
HOSPITALIZACION INCLTIYE:
Dla Ca¡na DerechoPabellón
UTVUCI lncubadora/Fototerapia
ExámenesL¿boratorio Monito¡eos
Kinesiologla
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOI IIBREETECCION
8OZENCttI¡¡CAATÉMAilADESANÍ|AGOS.A
8OUENCLINICAtASCONDESS.A.
S¡NTOPE SIN T()PE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos r00il ¿6-00ac
Hono¡arios Médico oo¡ P¡ocedimientos 80t 3,20 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia 80t I , 7 0 U F
Interconsulta Médica Hospitalaria 80'/, 2,OO UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osreoslntesrs 80'x, 3 , 2 0 A C 16,00 uF
TrasladosMédicos f , 6 0 u F
CIRUCIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
1007 LIBREErECCr0¡r
8OZENCTIN¡CAALEMANADESANTIAGOS.A
8OfENCI.INICALASCONDESS.A.
SIN TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos r00il 26,00 Ac
AMBUI.{TORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 80'/, I t 0 U F
Exámenes de Labo¡atorio 802 3,20 AC
Imagenologfa (RX, ECO, TAC, RNM) 80't" 3 . 2 0 A C
Lentes (cristales no neutros) 8oil 1 , 6 0 u F I , 6 0 U F
Rehabili¡ación Kinésica v/o Fonoaudioloela 801 3 , 2 0 A C 8 , 0 0 u F
Procedimientos E0'/, J . Z O A C
P¡óresis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis óu7 3 , 2 0 A C 16,00uF
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o PsicolóeicaAmbulatoria
Consulta PsiquiátricaHospir 80u t 0 n i l F
HospitalizaciónPsiquiátrica 802 2.00 uF 50.00 uF
NOTA: Parahetermi¡iar la bonificación de hospitaliación se conside¡a¡á el valor del dla cma en habitacióh individual estánda¡, con baño
privado o la de meno¡ valor efeitivaménte utilizada, incluido el IVA, del listado vigentÉ del prestador.
AC: ArancelColmena.
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DISPOSICIONES GENERALES
";;.-,"";;:;;,;;;;;";;,;;;;;;;:;:;;;:;;;;,; ;;;,,.,*;;";,;";,;..;;;;;;;;";,;,;"
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingenie¡o Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la lsapre, se ha convenido el siguiente Cont¡ato de Salud que contiene lo, d.i."hor, obligaciones
I normas Para su otorgarniento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
lntegran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documenro
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
7,.t¿.,,1e .uZ.¿,.."
f. PLAN DESALUD
N. FOLIO FUN INDIIIIDUAL tr cRUpArn MASTER4755
PRESTACIONES
0,6DE
BONIFICACION
SOBRI ELVAIOR RF,{L
TOPEDE
BOMFICACION MITIMOD¡ TOMflCACION
PÁI¡{O¡TI:IMIN¡1DAs
, PRESTICIONISPOR
BENmchflo ¡r¡ñ0
COBERTURAS
!o rcce.cl UF
HOSPITAI.ARIO
HOSPITALIZACION INCLTIYE:
Dla Ca¡na DerechoPabellón
UTVUCI lncubadora/Fototerapia
ExámenesL¿boratorio Monito¡eos
Kinesiologla
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOI IIBREETECCION
8OZENCttI¡¡CAATÉMAilADESANÍ|AGOS.A
8OUENCLINICAtASCONDESS.A.
S¡NTOPE SIN T()PE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos r00il ¿6-00ac
Hono¡arios Médico oo¡ P¡ocedimientos 80t 3,20 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia 80t I , 7 0 U F
Interconsulta Médica Hospitalaria 80'/, 2,OO UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osreoslntesrs 80'x, 3 , 2 0 A C 16,00 uF
TrasladosMédicos f , 6 0 u F
CIRUCIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
1007 LIBREErECCr0¡r
8OZENCTIN¡CAALEMANADESANTIAGOS.A
8OfENCI.INICALASCONDESS.A.
SIN TOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos r00il 26,00 Ac
AMBUI.{TORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 80'/, I t 0 U F
Exámenes de Labo¡atorio 802 3,20 AC
Imagenologfa (RX, ECO, TAC, RNM) 80't" 3 . 2 0 A C
Lentes (cristales no neutros) 8oil 1 , 6 0 u F I , 6 0 U F
Rehabili¡ación Kinésica v/o Fonoaudioloela 801 3 , 2 0 A C 8 , 0 0 u F
Procedimientos E0'/, J . Z O A C
P¡óresis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis óu7 3 , 2 0 A C 16,00uF
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o PsicolóeicaAmbulatoria
Consulta PsiquiátricaHospir 80u t 0 n i l F
HospitalizaciónPsiquiátrica 802 2.00 uF 50.00 uF
NOTA: Parahetermi¡iar la bonificación de hospitaliación se conside¡a¡á el valor del dla cma en habitacióh individual estánda¡, con baño
privado o la de meno¡ valor efeitivaménte utilizada, incluido el IVA, del listado vigentÉ del prestador.
AC: ArancelColmena.
ro¡ LAEEBIUBApEIASl]o
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puecle solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embaraz-o que éste (a) debe¡á suscritir con este solo objeto, se cánsigne que la cotizante o beneficia¡a, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciiet p.".io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura d€ parto
::g-leri4a, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes {ue .o....por-dm en relación " lo. ..rtmt.. b.neÉcios del nuevo plan.
b) un plan de salud que mantenga los beneficios que se zustituye ¡que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrá¡ realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del [uevo plan.
lol q9 aE_BIqBA U{TERNACT o NAL
AMBULATORIA: La bonificación será la corresponc{iente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcenta¡es,
topes y bonificaciones máxirnas citadas precedenternente.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobenura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacio¡ral con un tope de bonificació¡r equivalente al valor
convenido para cada prestaciórr en c¡rNrq rmrsA
TABI.A DE' FACTORE'S RELATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
Bf,NEFICTARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0 1 . 0 0 . 5 0 . 5
L 6 - 2 4 0 . 8 0 . 6 0 . 7
2 5 - 3 0 r . 0 2 . 0 0 . 9 0
r . 1 L . 0
3 6 4 0 2 . 7 1 . 0
4 1 - 5 0 1 . 4
6 0 2 . 7
5 1 3 . 1 3 . 0
6 6 - 7 4 3 . 2
75 y máé 4 . 8 4 . 4 4 . 8 4 . 8 4 . 8
Paradqerminat el precio total del plan del cotizmte y sus beneficiarios,se debe multiplicar.l pr".io,l.l fl*por el facror d<ada integrante estipulado.en la Tabla de Facto¡es Relativos de acuerdó a edad,-sexoy tipá de
beneficia¡iocomo lo estableceel Artlculo Séprimo, N" 1 de las DisposicionesGene¡ales.'
PLAN MASTER 4755 REDDE PRESTADORESM
PRECIO DEL PLAN t=l TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 4.000
NOMBREDELAMNCEL ARANCELCOLMENA(AC)
Ef precio final del Plan se pagará en pesos. I'ara su cálculo se
t o n s i r l e r a r á e l v a l o r q u e r e n g J l a U . F . e l ú l r i ¡ n o d f a d e l m e s a n r c r i o r
al dla de pago. tAr r. Séprimá, N"J de las Disposiciorres Generales)
I'ESOS
CONDICIONES PARA I.A MANTENCION DE PLANES GRUPALES
5e requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de l¡eneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
.Ttr'a¿o 6)/¿ka.n/c
.F,>,,- t l;a,/,V" ,109"-t" * q/i-t .
ISA?RE COLMENA GOLDEN CROSS
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puecle solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embaraz-o que éste (a) debe¡á suscritir con este solo objeto, se cánsigne que la cotizante o beneficia¡a, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciiet p.".io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura d€ parto
::g-leri4a, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes {ue .o....por-dm en relación " lo. ..rtmt.. b.neÉcios del nuevo plan.
b) un plan de salud que mantenga los beneficios que se zustituye ¡que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrá¡ realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del [uevo plan.
lol q9 aE_BIqBA U{TERNACT o NAL
AMBULATORIA: La bonificación será la corresponc{iente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcenta¡es,
topes y bonificaciones máxirnas citadas precedenternente.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobenura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacio¡ral con un tope de bonificació¡r equivalente al valor
convenido para cada prestaciórr en c¡rNrq rmrsA
TABI.A DE' FACTORE'S RELATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
Bf,NEFICTARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0 1 . 0 0 . 5 0 . 5
L 6 - 2 4 0 . 8 0 . 6 0 . 7
2 5 - 3 0 r . 0 2 . 0 0 . 9 0
r . 1 L . 0
3 6 4 0 2 . 7 1 . 0
4 1 - 5 0 1 . 4
6 0 2 . 7
5 1 3 . 1 3 . 0
6 6 - 7 4 3 . 2
75 y máé 4 . 8 4 . 4 4 . 8 4 . 8 4 . 8
Paradqerminat el precio total del plan del cotizmte y sus beneficiarios,se debe multiplicar.l pr".io,l.l fl*por el facror d<ada integrante estipulado.en la Tabla de Facto¡es Relativos de acuerdó a edad,-sexoy tipá de
beneficia¡iocomo lo estableceel Artlculo Séprimo, N" 1 de las DisposicionesGene¡ales.'
PLAN MASTER 4755 REDDE PRESTADORESM
PRECIO DEL PLAN t=l TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 4.000
NOMBREDELAMNCEL ARANCELCOLMENA(AC)
Ef precio final del Plan se pagará en pesos. I'ara su cálculo se
t o n s i r l e r a r á e l v a l o r q u e r e n g J l a U . F . e l ú l r i ¡ n o d f a d e l m e s a n r c r i o r
al dla de pago. tAr r. Séprimá, N"J de las Disposiciorres Generales)
I'ESOS
CONDICIONES PARA I.A MANTENCION DE PLANES GRUPALES
5e requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de l¡eneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
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ISA?RE COLMENA GOLDEN CROSS