Preferente
MA 4914
MASTER 4914
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
l0¡ Contratode SaludCOLME,NA
GOLDEN CR.OSS'
;
DISPOSICIONES GENERALES
por una parte y por la otra, lsapre ColmenaGolden Cross S.A., Instituciónde Satud PrevisionalFtut.94.954.000-6represenladapor su
GerenteGeneral,don CarlosTrucco Brito, Rut Ne 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambos domiciliadosen Avda. Apoquindo
Na5009, Las Condes,RegiónMetropolitana,en adelantetambiénla lsapre,se ha convenidoel siguienteContratode Salud que conl¡ene
los derechos,obligac¡onesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las Leyes Ne 18.930, l9.38l y los
A r t í c u l o s2 5 y 2 6 d e l a L e y N q 1 8 . 4 6 9 .
Integran el presente Contrato de Salud los siguientesdocumentos,firmados por el cotizante y él representantede la lsapre: las
CondicionesGenerales,el FormularioUnico de Notificación(FUN),el Plan de Salud, la Declaraciónde Salud y el ArancelColmenade
PrestacionesMédicas.Este último documentono requierede la firma del cotizante.
Artículo Primero
P¡ániie Sálud3%
N9FOLIOFUN
INDIVIDUAL
Plan EspecialPreferenteClínica Alemana
Grupal Conyugal
t] .FUPALE N 4 A S : T E R . 4 . 9 1 4
o
E
LIBRE ELECCION OFERTAPREFERENTE
PRESTACIONES BONFICACION
IOPEDE
BONIFICACION BONIHCACION
SOENEELVATORREAL
TOPE DE
AWFICACION MAXIilO DE
goNlFlcActoil
REAT AC. UF. AC. UF, FIJO )RESfACtOilES DEAIVAOOS
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama-(1) DeÍechoPabellón
UTYUCI IncubadortFototeraoia
ExámenesLaboratorioMonitoreos
Kinesiología
lmagenologfa(BX,ECO,TAC,RNM)
Medicamenlos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
900/"
LibfeElem¡ón
70ó/" sin tope
90%
CllnicaAlemana
Santiago
srnlope
70%
Clí¡iG LasNievos
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 29.( 90%
srnrope
HonorariosMédicopor Procedimientos 90% 3.2 Quirúrgicos
y proced¡mienlosconConsultaMédicaHosoitalaria 90% 1 . 7 0
InterconsultaMédicaHosoitalaria 90% 2 . 0 0 CllnicaAlemana Sloo.
Prótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis 90% 6 . ( 6 5 . 0 0
TrasladosMédicos 90% 3.2 1 . 6 0
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBULATORIA
Día CamaTransitorio 90%
L¡breElección
70% s/lope s^op€
90%
ClinicaAlemana
Sanliago sin tope
DerechoPabellónAmbulatorio
9'"991{U9989q99!tr999y9!9!g 70%
ClfnicaLasNieves
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 2 9 . C 90% MédicosAMCA en
CIínicaAlemana Sanliac( s¡ntope
AMBULATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 7oo/o . 1 0
Exámenesde Laboratorio 70y" 3 . 2
l m a g e n o l o g í a( R X ,E C O ,T A C ,R N M ) 70%
Lentes(cnstalesno neutros) 70"/" r . 6 0 1 . 6 0
Rehabilitación,Kinesiologíay 70"/" 3 . 2 8 . 0 0
Procedimientos 70% J . ¿
90% MédicosA¡.,lCAen
ClínicaAl€mana Sant¡ag( srntope
Prótesis/ Ortesis 70% ó.¿ 1 6 . 0 0
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
ConsultaPsiquiátr¡cay/o Ps¡cológigaAmbutatoria 70% 1 . 0 0 3 . 0 0
uonsullaHstquratncaHosottalaria 90% 1 . 0 0 1 5 . 0 0
Hosp¡talizaciónPsiouiátrica 90"/. 2 . 0 0 5 4 . 0 0
( 1 ) : P a r a e f e c t o sd e l a b o n i f i c a c i ó nd e l d í a c a m a , s e u t i l i z a r áe l v a l o rd e l a h a b i t a c i ó ni n d i v i d u a lc o n b a ñ o p r i v a d od e m e n o r
precio del prestador o la de menor valor efectivamenteutilizada.
AC: ArancelColmena AMCA:Asociac¡ónMéd¡cosClínicaAlemana UF: Unidadde Fomento
GOLDEN CR.OSS'
;
DISPOSICIONES GENERALES
por una parte y por la otra, lsapre ColmenaGolden Cross S.A., Instituciónde Satud PrevisionalFtut.94.954.000-6represenladapor su
GerenteGeneral,don CarlosTrucco Brito, Rut Ne 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambos domiciliadosen Avda. Apoquindo
Na5009, Las Condes,RegiónMetropolitana,en adelantetambiénla lsapre,se ha convenidoel siguienteContratode Salud que conl¡ene
los derechos,obligac¡onesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las Leyes Ne 18.930, l9.38l y los
A r t í c u l o s2 5 y 2 6 d e l a L e y N q 1 8 . 4 6 9 .
Integran el presente Contrato de Salud los siguientesdocumentos,firmados por el cotizante y él representantede la lsapre: las
CondicionesGenerales,el FormularioUnico de Notificación(FUN),el Plan de Salud, la Declaraciónde Salud y el ArancelColmenade
PrestacionesMédicas.Este último documentono requierede la firma del cotizante.
Artículo Primero
P¡ániie Sálud3%
N9FOLIOFUN
INDIVIDUAL
Plan EspecialPreferenteClínica Alemana
Grupal Conyugal
t] .FUPALE N 4 A S : T E R . 4 . 9 1 4
o
E
LIBRE ELECCION OFERTAPREFERENTE
PRESTACIONES BONFICACION
IOPEDE
BONIFICACION BONIHCACION
SOENEELVATORREAL
TOPE DE
AWFICACION MAXIilO DE
goNlFlcActoil
REAT AC. UF. AC. UF, FIJO )RESfACtOilES DEAIVAOOS
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama-(1) DeÍechoPabellón
UTYUCI IncubadortFototeraoia
ExámenesLaboratorioMonitoreos
Kinesiología
lmagenologfa(BX,ECO,TAC,RNM)
Medicamenlos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
900/"
LibfeElem¡ón
70ó/" sin tope
90%
CllnicaAlemana
Santiago
srnlope
70%
Clí¡iG LasNievos
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 29.( 90%
srnrope
HonorariosMédicopor Procedimientos 90% 3.2 Quirúrgicos
y proced¡mienlosconConsultaMédicaHosoitalaria 90% 1 . 7 0
InterconsultaMédicaHosoitalaria 90% 2 . 0 0 CllnicaAlemana Sloo.
Prótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis 90% 6 . ( 6 5 . 0 0
TrasladosMédicos 90% 3.2 1 . 6 0
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBULATORIA
Día CamaTransitorio 90%
L¡breElección
70% s/lope s^op€
90%
ClinicaAlemana
Sanliago sin tope
DerechoPabellónAmbulatorio
9'"991{U9989q99!tr999y9!9!g 70%
ClfnicaLasNieves
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 2 9 . C 90% MédicosAMCA en
CIínicaAlemana Sanliac( s¡ntope
AMBULATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 7oo/o . 1 0
Exámenesde Laboratorio 70y" 3 . 2
l m a g e n o l o g í a( R X ,E C O ,T A C ,R N M ) 70%
Lentes(cnstalesno neutros) 70"/" r . 6 0 1 . 6 0
Rehabilitación,Kinesiologíay 70"/" 3 . 2 8 . 0 0
Procedimientos 70% J . ¿
90% MédicosA¡.,lCAen
ClínicaAl€mana Sant¡ag( srntope
Prótesis/ Ortesis 70% ó.¿ 1 6 . 0 0
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
ConsultaPsiquiátr¡cay/o Ps¡cológigaAmbutatoria 70% 1 . 0 0 3 . 0 0
uonsullaHstquratncaHosottalaria 90% 1 . 0 0 1 5 . 0 0
Hosp¡talizaciónPsiouiátrica 90"/. 2 . 0 0 5 4 . 0 0
( 1 ) : P a r a e f e c t o sd e l a b o n i f i c a c i ó nd e l d í a c a m a , s e u t i l i z a r áe l v a l o rd e l a h a b i t a c i ó ni n d i v i d u a lc o n b a ñ o p r i v a d od e m e n o r
precio del prestador o la de menor valor efectivamenteutilizada.
AC: ArancelColmena AMCA:Asociac¡ónMéd¡cosClínicaAlemana UF: Unidadde Fomento
Plande Salud Plan EspecialPreferenteClínica Alemana- Crupal Conyugal
IVIASTER. 4.914
¡61 ggpgflgp Inte,rnac¡ona¡
Ambulatoria: La bonificaciónserála correspondientea la cobehuranacionalparaesteitem,de acuerdoa losporcentajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedenlemente.
Honorarios Médir>o Quirúrgicos: Labonificaciónserála conespond¡entea la coberturanacionalen esteitem.
Hospitalarias: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconuntopede bonificaciónequivalenteal valor
convenidoparacadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
Para determinarel prec¡ototal del plan del cotizantey sus benef¡ciarios,se debe multiplicarel precio del plan
por el factor de cada integranteestipuladoen la Tablade FactoresBelat¡vosd6 acuerdoa edad, sexo y tipo de beneticiario
como lo estableceel ArtículoSéptimo.N' 1 de las DisoosicionesGenerales.
LA REDCATASTROFICACORRESPONDIENTEA ESTEPLANES:" l{ il + CL¡NICAALEMANASANTIAGO
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000uF
PRECIOTOTALDELPLAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC}
El precio final del Plan se pagará en pesos- Para su cálculo se
consideraráel valor que tenga la U.F. el último día del mes anter¡or
al dla de pago. (Ari. Sépt¡mo,Na3 de las Disposlc¡onesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONESDE V¡GENCIA DEL PLAN GRUPALCONYUGALMASTER4.9I4
Se requiere que ambos cónyuges se manlengan afiliadosal Plan Grupal Conyugal Master 4.914
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
ofreciendocomo mfn¡moel cambioa un plan de saludqu€ lenga el precioque más se ajusteal montode la cotizaciónlegal que coresponda a la remuneracióndel afiliadoal momenro
de modilicarse€l contralo.
Ia lsapre propondráuna adecuación.
El liempo máximode esperapara que se otorguenefeclivamenlelas prestacionésserá de 30 dfas, contadodesde la últimafecha de solicitudregistradaen la Cllñicá.
d¡agnósticoy en los presladoresen conveniospára la Fled,s¡n aleclar el ñonlo del copago pactado.
En la alsnc¡ónde urgencia,electuadaen un prdsladord¡ferentea la Clln¡caAlemanaSant¡agose boniticaráde acuerdoa lo pactadopara la libre elección.
E n c a s o d e c a m b i o d e d o m i c i l i o d e | c o t i z a n l o a o t l a | e g i ó n d e l p a í s o ¡ n c U m p | i m i e n t o d e | a | s a p r e e n e | o l o í q a m | e n t o d o
soliciluddel cotizante,un plan que más se ajusteal mo¡to de la cot¡zaciónlegal que coresponda a la romunerac¡óndel afiliadoal momentode modilicarseel contrato.
L o s a ' i l i a d o s y b e n e l i c i a l i o s | i e n s n d e f e c h o a u n a s e g u n d a o p i n i ó n y | a c o b o r t u r a s e r á | a i n d i c a d a p a r a | a | | b f e e | e c c ¡ ó n o d e o f o i a p r e Í e r e n l e
colizante.En caso de diverg€nciade opin¡ónel afi¡iadoresolverá.
Firnn y Códígo Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPHECOLMENAGOLDENCROSS
Firiln C0tizante
IVIASTER. 4.914
¡61 ggpgflgp Inte,rnac¡ona¡
Ambulatoria: La bonificaciónserála correspondientea la cobehuranacionalparaesteitem,de acuerdoa losporcentajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedenlemente.
Honorarios Médir>o Quirúrgicos: Labonificaciónserála conespond¡entea la coberturanacionalen esteitem.
Hospitalarias: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconuntopede bonificaciónequivalenteal valor
convenidoparacadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
Para determinarel prec¡ototal del plan del cotizantey sus benef¡ciarios,se debe multiplicarel precio del plan
por el factor de cada integranteestipuladoen la Tablade FactoresBelat¡vosd6 acuerdoa edad, sexo y tipo de beneticiario
como lo estableceel ArtículoSéptimo.N' 1 de las DisoosicionesGenerales.
LA REDCATASTROFICACORRESPONDIENTEA ESTEPLANES:" l{ il + CL¡NICAALEMANASANTIAGO
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000uF
PRECIOTOTALDELPLAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC}
El precio final del Plan se pagará en pesos- Para su cálculo se
consideraráel valor que tenga la U.F. el último día del mes anter¡or
al dla de pago. (Ari. Sépt¡mo,Na3 de las Disposlc¡onesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONESDE V¡GENCIA DEL PLAN GRUPALCONYUGALMASTER4.9I4
Se requiere que ambos cónyuges se manlengan afiliadosal Plan Grupal Conyugal Master 4.914
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
ofreciendocomo mfn¡moel cambioa un plan de saludqu€ lenga el precioque más se ajusteal montode la cotizaciónlegal que coresponda a la remuneracióndel afiliadoal momenro
de modilicarse€l contralo.
Ia lsapre propondráuna adecuación.
El liempo máximode esperapara que se otorguenefeclivamenlelas prestacionésserá de 30 dfas, contadodesde la últimafecha de solicitudregistradaen la Cllñicá.
d¡agnósticoy en los presladoresen conveniospára la Fled,s¡n aleclar el ñonlo del copago pactado.
En la alsnc¡ónde urgencia,electuadaen un prdsladord¡ferentea la Clln¡caAlemanaSant¡agose boniticaráde acuerdoa lo pactadopara la libre elección.
E n c a s o d e c a m b i o d e d o m i c i l i o d e | c o t i z a n l o a o t l a | e g i ó n d e l p a í s o ¡ n c U m p | i m i e n t o d e | a | s a p r e e n e | o l o í q a m | e n t o d o
soliciluddel cotizante,un plan que más se ajusteal mo¡to de la cot¡zaciónlegal que coresponda a la romunerac¡óndel afiliadoal momentode modilicarseel contrato.
L o s a ' i l i a d o s y b e n e l i c i a l i o s | i e n s n d e f e c h o a u n a s e g u n d a o p i n i ó n y | a c o b o r t u r a s e r á | a i n d i c a d a p a r a | a | | b f e e | e c c ¡ ó n o d e o f o i a p r e Í e r e n l e
colizante.En caso de diverg€nciade opin¡ónel afi¡iadoresolverá.
Firnn y Códígo Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPHECOLMENAGOLDENCROSS
Firiln C0tizante
¡Gt COLME,NA
GOLDEN CROSS' Selecciónde PrestacionesValorizadas
Valoriadas al I de Noviembre del 2004
Plan EspecialPrgferenteClínica Alemana - Grupal Conyugal
VIVIASTER 4.9L4
PARTO NOFMAL
PARTO POR CESAREA
APENOICECTOMIA
Derechode Dabellón6 (D) (E) 90% SIN TOPE 90% SIN TOPE
Honoratos meorcos 90% / 2 2 . t 6 / 90% SIN TOPE
Honoranosmatfona 90% 194.592 900/o SIN TOPE
Atenc¡óninmed¡alarec¡énnacido (E) 9070 5.603 90% SIN TOPE
Visita del Neonatólogo(E) 9U% :¿9.'¿6U 90% SIN TOPE
Derechode oabellón7 (L))(t) 9U7o SIN TOPE 90% S I N I O P E
Honorarios médicos (E) 9U70 872.958 90% S I N I O P E ,)
Honorar¡osmatronalt.) 9U7o 198.592 90"h s I N I O P E . l
Atenc¡ón¡nmediatarecrennacrdo(t) 90% 75.603 90% s r N r u P h
V¡sita del Neonaiólogo (E) 90% 29.280 90% s t N t o t E \21
Derechode oabellón7 (D) (E) 90% S I N T O P E 90% SIN TOPE
Honorariosméd¡cos(E) 9{J% a57.240 90% SIN TOPE tzl
COLECISTECTOMIA POR VIOEOLAPAROSCOPIA
Derechode Dabellónl0 (u) (L) 90% S I N T O P E 90% S I N I O P I
Honorariosméd¡cos(t) 9U7o 1. 6 1 0 . 5 15 90% S I N I O P E
HISTERECTOMIATOTAL
Derechode pabellónI (D) (E) 90% S I N I O P E 90% S I N I O I ' E ( 1 )
Honorariosmédicos (E) 90% 1.258.403 9OYo \'tN tut-ts (2)
AMIGDALECTOMIA
Derechode pabellon5 (D) (E) 9U7o SIN TOPE 90% S I N I O P E
Honorariosméd¡cos(h) 9U7" 457.591 90"/" S I N I O P E
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derechode pabellón14 (D) (E) 90% SIN TOPE 9O7o SIN TOPE ( 1 )
Honofar¡osmedrcos(hl 90% 4.667.434 90% S I N ¡ O P L t'¿l
EXTIRPACIONTUMOR Y/O OUISTE ENCEFALICO
Derechode Dabellónt 2 (D) {E) 90% SIN TOPE 90% SIN TOPE f 1 t
Honorar¡osmédicos(E) 90% 2.254.143 9U70 SIN TOPE ( 2 )
DIAS CAMA
MEDICAMENTOSY MAT. CLINICOS: Para los sigu¡entes eventos:
Medicinav/oCirusía(D)(E) 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E ( 1 )
S a l a c u n a ( U ) ( E ) 9U"/o SIN TOPE 90% S I N I O P L ( 1 )
u . r . r .A d u [ o( u ) ( L 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E
u. l.l. Peoratfla 90% S I N I O P E 90% S I N I O P E
U.T.l.Neonatal(D) 90% S I N I O P b 907o l;tN tut-h ( 1 )
Apendicectomía(B) (D) (E) 90% SIN TOPE S I N I U P E
Hosprtalrzacronpor Neumonra(tJ)(u) (E) 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E
CONSULTAS
Consulta médica electiva ó uroencia 70% 1 8 . 9 4 6
ConsullaPsiquiátrica (A) 7A% '17.224
EXAMENES Y PBOCEDIMIENTOS
Hemoorama 7OY" 4.O46
Esludio de l¡pidossanouineos 70"h 8 . 9 / 3
Perf¡lbioquimico to"h 9. /38
ufocullrvo 70"/o 4.646
la c9r to"h Z.6EA
uensrtometnaosea /tJ"/o 56.{J0U
urtodragnostrcocornente 10"/o I U.Ul tt
Estuoronrstopalologrcocornente /0"/o 1 5 . 6 2 6
hxploracronvIfeorrelrnal /UYó |.¿e,4
ElectroÉrdioorama de reooso /U"/o
Ecocard¡oqramaDoppler 70% 69.402
Gastroduodenosco0ia(E) 70v" 41 594 90v" S I N I O P E
Hemod¡ális¡scon ¡nsumosinclu¡dos 707" 64.336
Rodillera,bo¡a larga ó corta deyeso (E) 70v" 33.226 90% S I N I O P E ( 2 )
d
N
E
IMAGENOLOGIA
Radioorafíade lórax 70% 30.685
MamooralraDilaleral ^)"/" ztt.buz
Rad¡ooraffade brazo.codo. muñeca ó similares /U"/o I U.69ó
Iomografíaaxial computar¡zadade cerebro I U"/o a t . t 5 | J
Ecotomoorafía abdominal /U"/o 3U.A9U
tcotomogralra grnecologrca /U"/o I 6.326
MEDICINA FISICA
ttefctctos resotratonos{A) / U"/o
Reeducación motriz (A) 10"/o
Prcstaciores$ielas al s¡guienlelope anual por beneliciario:
. Cmsulla psiqúiátioa.y/opsicologica:3.0 U.F. . Ejdcicic bsFiratoriosy roeducackinmol¡iz, rehabilitacio y/o fonoáudologíar8.0 U.F.
El tope de nedcamentG y matsrial6 clín¡c6, s€ dstemina de @erdo a la siguient€modalidad:SIN TOPE,de acuerdoal % bon¡i.de hospltalización.
Reajuslabilldad:Los vakres contempladog€n esla carl¡llafu€ro¡ calculsdG al 1 de Ndiembro del 200,1,por lo qu€ podránsxper¡m€nlarvariac¡onesds acúgrdo
al recmisho de re4ustabiiidadseñaladGen su Contalode Salud.
Cobedu€ r6kingida: L6 valoreseslablec¡dGen 6ta cadilla pqra hosp¡talizeión disminu¡rána:
70% gn ClinicaLas Condesy CllnicaLas N¡eves
Ind¡üdualizacióndel Pf€shdor: La Cobefura Pr€ler€nlolndicadaen la columna(fl 6 válida $lo
c
D
E
en p¡eslacioneshédicas realizad6 a tilés de qdenes om¡trdñ d
N' do prcslador( 1): CliñicaAlmaña de Santiago
.. ....................1!1.*..preeleC.ol(?)i.M-égicee,Al!4'c'4.-er.-cli{e-cAl-".Ds!9-qs4r!j-caq..... Firnn y RUT del Cotizatúe
Feclta
GOLDEN CROSS' Selecciónde PrestacionesValorizadas
Valoriadas al I de Noviembre del 2004
Plan EspecialPrgferenteClínica Alemana - Grupal Conyugal
VIVIASTER 4.9L4
PARTO NOFMAL
PARTO POR CESAREA
APENOICECTOMIA
Derechode Dabellón6 (D) (E) 90% SIN TOPE 90% SIN TOPE
Honoratos meorcos 90% / 2 2 . t 6 / 90% SIN TOPE
Honoranosmatfona 90% 194.592 900/o SIN TOPE
Atenc¡óninmed¡alarec¡énnacido (E) 9070 5.603 90% SIN TOPE
Visita del Neonatólogo(E) 9U% :¿9.'¿6U 90% SIN TOPE
Derechode oabellón7 (L))(t) 9U7o SIN TOPE 90% S I N I O P E
Honorarios médicos (E) 9U70 872.958 90% S I N I O P E ,)
Honorar¡osmatronalt.) 9U7o 198.592 90"h s I N I O P E . l
Atenc¡ón¡nmediatarecrennacrdo(t) 90% 75.603 90% s r N r u P h
V¡sita del Neonaiólogo (E) 90% 29.280 90% s t N t o t E \21
Derechode oabellón7 (D) (E) 90% S I N T O P E 90% SIN TOPE
Honorariosméd¡cos(E) 9{J% a57.240 90% SIN TOPE tzl
COLECISTECTOMIA POR VIOEOLAPAROSCOPIA
Derechode Dabellónl0 (u) (L) 90% S I N T O P E 90% S I N I O P I
Honorariosméd¡cos(t) 9U7o 1. 6 1 0 . 5 15 90% S I N I O P E
HISTERECTOMIATOTAL
Derechode pabellónI (D) (E) 90% S I N I O P E 90% S I N I O I ' E ( 1 )
Honorariosmédicos (E) 90% 1.258.403 9OYo \'tN tut-ts (2)
AMIGDALECTOMIA
Derechode pabellon5 (D) (E) 9U7o SIN TOPE 90% S I N I O P E
Honorariosméd¡cos(h) 9U7" 457.591 90"/" S I N I O P E
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derechode pabellón14 (D) (E) 90% SIN TOPE 9O7o SIN TOPE ( 1 )
Honofar¡osmedrcos(hl 90% 4.667.434 90% S I N ¡ O P L t'¿l
EXTIRPACIONTUMOR Y/O OUISTE ENCEFALICO
Derechode Dabellónt 2 (D) {E) 90% SIN TOPE 90% SIN TOPE f 1 t
Honorar¡osmédicos(E) 90% 2.254.143 9U70 SIN TOPE ( 2 )
DIAS CAMA
MEDICAMENTOSY MAT. CLINICOS: Para los sigu¡entes eventos:
Medicinav/oCirusía(D)(E) 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E ( 1 )
S a l a c u n a ( U ) ( E ) 9U"/o SIN TOPE 90% S I N I O P L ( 1 )
u . r . r .A d u [ o( u ) ( L 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E
u. l.l. Peoratfla 90% S I N I O P E 90% S I N I O P E
U.T.l.Neonatal(D) 90% S I N I O P b 907o l;tN tut-h ( 1 )
Apendicectomía(B) (D) (E) 90% SIN TOPE S I N I U P E
Hosprtalrzacronpor Neumonra(tJ)(u) (E) 90% SIN TOPE 90% S I N I O P E
CONSULTAS
Consulta médica electiva ó uroencia 70% 1 8 . 9 4 6
ConsullaPsiquiátrica (A) 7A% '17.224
EXAMENES Y PBOCEDIMIENTOS
Hemoorama 7OY" 4.O46
Esludio de l¡pidossanouineos 70"h 8 . 9 / 3
Perf¡lbioquimico to"h 9. /38
ufocullrvo 70"/o 4.646
la c9r to"h Z.6EA
uensrtometnaosea /tJ"/o 56.{J0U
urtodragnostrcocornente 10"/o I U.Ul tt
Estuoronrstopalologrcocornente /0"/o 1 5 . 6 2 6
hxploracronvIfeorrelrnal /UYó |.¿e,4
ElectroÉrdioorama de reooso /U"/o
Ecocard¡oqramaDoppler 70% 69.402
Gastroduodenosco0ia(E) 70v" 41 594 90v" S I N I O P E
Hemod¡ális¡scon ¡nsumosinclu¡dos 707" 64.336
Rodillera,bo¡a larga ó corta deyeso (E) 70v" 33.226 90% S I N I O P E ( 2 )
d
N
E
IMAGENOLOGIA
Radioorafíade lórax 70% 30.685
MamooralraDilaleral ^)"/" ztt.buz
Rad¡ooraffade brazo.codo. muñeca ó similares /U"/o I U.69ó
Iomografíaaxial computar¡zadade cerebro I U"/o a t . t 5 | J
Ecotomoorafía abdominal /U"/o 3U.A9U
tcotomogralra grnecologrca /U"/o I 6.326
MEDICINA FISICA
ttefctctos resotratonos{A) / U"/o
Reeducación motriz (A) 10"/o
Prcstaciores$ielas al s¡guienlelope anual por beneliciario:
. Cmsulla psiqúiátioa.y/opsicologica:3.0 U.F. . Ejdcicic bsFiratoriosy roeducackinmol¡iz, rehabilitacio y/o fonoáudologíar8.0 U.F.
El tope de nedcamentG y matsrial6 clín¡c6, s€ dstemina de @erdo a la siguient€modalidad:SIN TOPE,de acuerdoal % bon¡i.de hospltalización.
Reajuslabilldad:Los vakres contempladog€n esla carl¡llafu€ro¡ calculsdG al 1 de Ndiembro del 200,1,por lo qu€ podránsxper¡m€nlarvariac¡onesds acúgrdo
al recmisho de re4ustabiiidadseñaladGen su Contalode Salud.
Cobedu€ r6kingida: L6 valoreseslablec¡dGen 6ta cadilla pqra hosp¡talizeión disminu¡rána:
70% gn ClinicaLas Condesy CllnicaLas N¡eves
Ind¡üdualizacióndel Pf€shdor: La Cobefura Pr€ler€nlolndicadaen la columna(fl 6 válida $lo
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D
E
en p¡eslacioneshédicas realizad6 a tilés de qdenes om¡trdñ d
N' do prcslador( 1): CliñicaAlmaña de Santiago
.. ....................1!1.*..preeleC.ol(?)i.M-égicee,Al!4'c'4.-er.-cli{e-cAl-".Ds!9-qs4r!j-caq..... Firnn y RUT del Cotizatúe
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