Preferente
MA 6914
MASTER 6914
Puntuación del plan 6,4
Plan no comercializable
ror Contratode SaludCOLME,NA
GOLDEN CROSS"
DlSPOSICIONESGENERALES
porunapartey porla otra,lsapreColmenaGoldenCrossS.A.,Instituciónde SaludPrevisionalRut.94.954.000-6representadaporsu
GerenleGeneral,donCarlosTruccoBrito,RutNe6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambosdomiciliadosen Avda.Apoquindo
Ne5009,LasCondes,RegiónMetropol¡tana,en adelantetambiénla lsapre,se haconvenidoel siguienteContratode Saludquecontiene
losderechos,obligacionesy normasparasu otorgamienloy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen lasLeyesN018.933,.|9.381y los
Artículos25 y 26 de la LeyNe18.469.
Integranel presenteContratode Saludlos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:las
CondicionesGenerales,el FormularioUnicode Notificación(FUN),el Plande Salud,la Declaraciónde Saludy el ArancelColmenade
PreslacionesMédicas.Esteúltimodocumentono reouierede la firmadelcotizante.
tÜl Artículo Prime¡o
Plan de Salud
N9FOLIO FUN Plan Especialy PreferenteClínica Alemana
rNDrvrDuAL
I cRUPALn N / I A S T E R . 6 . 9 1 4
N i
N
É
LIBRE ELECCION OFEBTA PREFERENTE
PHESTACIONES BONtFCAC|Oil
SOBBEELVArcN
FUL
rcPE DE
BONIHCAdOÍ
ffiilo DE
b0uMdd
soMFtcact0t{
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
EONIBGACIOil ilüIMO DE
BONIFICACION
ac. UF. AC. UF. flJO DERVArcS
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama'(l) DerechoPabellón
UTYUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboralorio Monitoreos
Kinesiologia
lmagenología(RX,ECO,TAC,RNM)
9M
UbrsEle@ión
70/" sintope
900/"
CllnicaAlemana
Santiago
s¡ntope
70%
Med¡camentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
HonorariosMédicoOuirúroicos 9Oo/" 32.(. 900/"
Honorarios Méd¡co
Oukúrgicos
y procedimientos con
médicos AMCA en
Clfnlca Alomana Stgo.
sin tope
HonorariosMédicopor Procedimientos gOVo
ConsultaMédicaHosoitalaria 90% 1 . 7 0
InterconsultaMédicaHosoitalaria 90% 2.00
Prótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis 90o/o o . ( 70.00
TrasladosMédicos 90% 1 . 6 0
CIBUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBULATORIA
Día CamaTransitorio s0%
Ubr€Elmión
70%
900/o
Clfnica Al€mana
Santiago
srnrope
DerechoPabpllónAmbulatorio
70%
CllnicaLB NievsDrogasAnlineoplásicasV. Endoúenosa
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 3 2 . C 90o/oMédicosAMCAen
CllnicaAlemanaSanliago sin tope
AMBULATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 70y" .40 sintope
Exámen€sde Laboratorio 70% ú . o
lmagenología(RX, ECO,TAC, HNM) 70% 3 . 6
Lentes(cristalesno neutros) 70% .60 1 . 6 0
Rehabilitación,Kinesioloqfay/o Fonoaudioloqía 7 0 / o 3 . 6 8.00
Procedimientos 7 0 / o 3.6 90% Médicos AMCAen
Clín¡ca Alemana Sanliago sin tope
Prótesis/ Ortesis 70% J . b 1 6 . 0 0
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
ConsultaPsiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria 70% 1 . 0 0 3.00
ConsultaPsiquiátricaHospitalaria 904 1 . 0 0 1 5 . 0 0
HospitalizaciónPs¡quiátrica 9 0 / " 2 . 0 0 54.00
*(1) : Para efectos de la bonificacióndel día cama, se utilizará el valor de la hab¡taciónindividualcon baño privado de menor
precio del prestador o la de menor valor electivamente utilizada.
AC: ArancelColmena. AMCA:AsociaciónMédicosCllnicaAlemana. UF: Unidadde Fomento
GOLDEN CROSS"
DlSPOSICIONESGENERALES
porunapartey porla otra,lsapreColmenaGoldenCrossS.A.,Instituciónde SaludPrevisionalRut.94.954.000-6representadaporsu
GerenleGeneral,donCarlosTruccoBrito,RutNe6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambosdomiciliadosen Avda.Apoquindo
Ne5009,LasCondes,RegiónMetropol¡tana,en adelantetambiénla lsapre,se haconvenidoel siguienteContratode Saludquecontiene
losderechos,obligacionesy normasparasu otorgamienloy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen lasLeyesN018.933,.|9.381y los
Artículos25 y 26 de la LeyNe18.469.
Integranel presenteContratode Saludlos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:las
CondicionesGenerales,el FormularioUnicode Notificación(FUN),el Plande Salud,la Declaraciónde Saludy el ArancelColmenade
PreslacionesMédicas.Esteúltimodocumentono reouierede la firmadelcotizante.
tÜl Artículo Prime¡o
Plan de Salud
N9FOLIO FUN Plan Especialy PreferenteClínica Alemana
rNDrvrDuAL
I cRUPALn N / I A S T E R . 6 . 9 1 4
N i
N
É
LIBRE ELECCION OFEBTA PREFERENTE
PHESTACIONES BONtFCAC|Oil
SOBBEELVArcN
FUL
rcPE DE
BONIHCAdOÍ
ffiilo DE
b0uMdd
soMFtcact0t{
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
EONIBGACIOil ilüIMO DE
BONIFICACION
ac. UF. AC. UF. flJO DERVArcS
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama'(l) DerechoPabellón
UTYUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboralorio Monitoreos
Kinesiologia
lmagenología(RX,ECO,TAC,RNM)
9M
UbrsEle@ión
70/" sintope
900/"
CllnicaAlemana
Santiago
s¡ntope
70%
Med¡camentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
HonorariosMédicoOuirúroicos 9Oo/" 32.(. 900/"
Honorarios Méd¡co
Oukúrgicos
y procedimientos con
médicos AMCA en
Clfnlca Alomana Stgo.
sin tope
HonorariosMédicopor Procedimientos gOVo
ConsultaMédicaHosoitalaria 90% 1 . 7 0
InterconsultaMédicaHosoitalaria 90% 2.00
Prótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis 90o/o o . ( 70.00
TrasladosMédicos 90% 1 . 6 0
CIBUGIAY QUIMIOTERAPIAAMBULATORIA
Día CamaTransitorio s0%
Ubr€Elmión
70%
900/o
Clfnica Al€mana
Santiago
srnrope
DerechoPabpllónAmbulatorio
70%
CllnicaLB NievsDrogasAnlineoplásicasV. Endoúenosa
HonorariosMédicoQuirúrgicos 90% 3 2 . C 90o/oMédicosAMCAen
CllnicaAlemanaSanliago sin tope
AMBULATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 70y" .40 sintope
Exámen€sde Laboratorio 70% ú . o
lmagenología(RX, ECO,TAC, HNM) 70% 3 . 6
Lentes(cristalesno neutros) 70% .60 1 . 6 0
Rehabilitación,Kinesioloqfay/o Fonoaudioloqía 7 0 / o 3 . 6 8.00
Procedimientos 7 0 / o 3.6 90% Médicos AMCAen
Clín¡ca Alemana Sanliago sin tope
Prótesis/ Ortesis 70% J . b 1 6 . 0 0
PSIQUIATRIAY PSICOLOGIA
ConsultaPsiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria 70% 1 . 0 0 3.00
ConsultaPsiquiátricaHospitalaria 904 1 . 0 0 1 5 . 0 0
HospitalizaciónPs¡quiátrica 9 0 / " 2 . 0 0 54.00
*(1) : Para efectos de la bonificacióndel día cama, se utilizará el valor de la hab¡taciónindividualcon baño privado de menor
precio del prestador o la de menor valor electivamente utilizada.
AC: ArancelColmena. AMCA:AsociaciónMédicosCllnicaAlemana. UF: Unidadde Fomento
Plande Salud Plan Especialy PreferenteClínica Alemana
IVIASTER, 6.91-4
f| Cobertura Internacional
'¡ A,-b"l"t.r¡* orcentajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: LaboniJicaciónserála correspondientea la coberturanacionalen esteilem.
Hosp¡talar¡as: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconuntopede bonificaciónequivalenteal valor
convenidoparacadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FAGTORES RELATIVOS
TBAMO
FNAf)
TITULAR'
HrtMNPF-
'.TITULAR
:i Mll-lFF
'¡:CARGA'.i:
' H O M É H E "
00-01 1 . 8 l . E 1 . 8 1 . 8
02-06 0.8 0.7 0.8 o.7
07-tl ).6 0.6
1 2 - 1 6 o 6 u.c 0.6 0 5 . ,
17-20 o 7 n 7
,1,ra o 7 1 A N A 1 0
t4-ta
n O A 9 i
34-38 2 7 o 7 2 0
2.3 0.9 1 . 7
4448 .3 2.3 0.9
2 A 1 2 1 q
I
57-60 2.3 2.4 2.0 2.4
2.9 2.8
66.70 3rZ 3.1 3.4 3.0
71-75 A 5 3.4
76-80 4.9 4.9 4.9 4.3
8l y mas 4.9 4
Para delerminarel preciolotal del plan del @tizantey sus beneficlarios,se debe multipl¡carel precio del plan
por el factor de cada ¡nlegranteestipulado.enla T€blade FactoresFlelativosde acuerdoa edad, sexo y tipo de beneficiaiio
como lo estableceel Anfculo Séotimo.N' 1 de las DisoosiclonesGenerales.
LA REDCATASTROF¡CACORRESPONDIENTEA ESTEPLANES:'I H N+ CLINICAALEMANASANTIAGO
PRECIODELPLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000uF
SEGLNCOMPOS¡CIONDEL GRUPOFAMILTAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tBnga la U.F. €l último día del mes antérior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, Ne3 de las D¡sposiciones Generales) UN¡DÁDARANCEL PESOS
COND¡CIONESDE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes de una misma negociación( Ns Contrato)
- Firm y Códígo Agente de Uenta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
e | c a m b | o a u f p | a n d € 5 a | U d q u 6 t g n o a e | p l e c i o q u € m á s 8 e a i U s l g á | m o n t o d e | a c o t | 2 a c l ó n | e o a ¡ q u e c o í e s p o n d a a | a f g m U n e r a c ¡ ó ¡ d e l a | ¡ l i a d o a | m o m
DroDondrá una ad€cuac¡ón.
El tiempo máximo d€ $pera psE qu€ se olorguen €fecl¡vamente las pr€stEcion€s s6rá d€ 30 dfas, contedo d€sds la últlña techa d€ sollc¡tud rsgislrada en la Cllnica.
los presladores en conven¡os para la Red, s¡n aledar el monto d€l copago pactado.
En la alengión d€ urqencia, elecluada en un pre6ladordilerente a la Clfn¡cÁ Al€meñs SEnl¡Égo s6 bonilicará d€ acuBrdo á lo pactado paG la libre glocc¡ón.
un plan quo má6 s6 ajusle el monto de la cotizaclón legel qu€ corr€sponda a Ia r€munerac¡ón d€l al¡liado al moñeñto de nod¡licarce el conlralo.
d¡wrg€ncia de oplñlón €l aliliado r€solvsrá.
f-l,-*J
ffi
ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS
Fima Cotizante
IVIASTER, 6.91-4
f| Cobertura Internacional
'¡ A,-b"l"t.r¡* orcentajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: LaboniJicaciónserála correspondientea la coberturanacionalen esteilem.
Hosp¡talar¡as: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconuntopede bonificaciónequivalenteal valor
convenidoparacadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FAGTORES RELATIVOS
TBAMO
FNAf)
TITULAR'
HrtMNPF-
'.TITULAR
:i Mll-lFF
'¡:CARGA'.i:
' H O M É H E "
00-01 1 . 8 l . E 1 . 8 1 . 8
02-06 0.8 0.7 0.8 o.7
07-tl ).6 0.6
1 2 - 1 6 o 6 u.c 0.6 0 5 . ,
17-20 o 7 n 7
,1,ra o 7 1 A N A 1 0
t4-ta
n O A 9 i
34-38 2 7 o 7 2 0
2.3 0.9 1 . 7
4448 .3 2.3 0.9
2 A 1 2 1 q
I
57-60 2.3 2.4 2.0 2.4
2.9 2.8
66.70 3rZ 3.1 3.4 3.0
71-75 A 5 3.4
76-80 4.9 4.9 4.9 4.3
8l y mas 4.9 4
Para delerminarel preciolotal del plan del @tizantey sus beneficlarios,se debe multipl¡carel precio del plan
por el factor de cada ¡nlegranteestipulado.enla T€blade FactoresFlelativosde acuerdoa edad, sexo y tipo de beneficiaiio
como lo estableceel Anfculo Séotimo.N' 1 de las DisoosiclonesGenerales.
LA REDCATASTROF¡CACORRESPONDIENTEA ESTEPLANES:'I H N+ CLINICAALEMANASANTIAGO
PRECIODELPLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000uF
SEGLNCOMPOS¡CIONDEL GRUPOFAMILTAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tBnga la U.F. €l último día del mes antérior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, Ne3 de las D¡sposiciones Generales) UN¡DÁDARANCEL PESOS
COND¡CIONESDE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes de una misma negociación( Ns Contrato)
- Firm y Códígo Agente de Uenta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
e | c a m b | o a u f p | a n d € 5 a | U d q u 6 t g n o a e | p l e c i o q u € m á s 8 e a i U s l g á | m o n t o d e | a c o t | 2 a c l ó n | e o a ¡ q u e c o í e s p o n d a a | a f g m U n e r a c ¡ ó ¡ d e l a | ¡ l i a d o a | m o m
DroDondrá una ad€cuac¡ón.
El tiempo máximo d€ $pera psE qu€ se olorguen €fecl¡vamente las pr€stEcion€s s6rá d€ 30 dfas, contedo d€sds la últlña techa d€ sollc¡tud rsgislrada en la Cllnica.
los presladores en conven¡os para la Red, s¡n aledar el monto d€l copago pactado.
En la alengión d€ urqencia, elecluada en un pre6ladordilerente a la Clfn¡cÁ Al€meñs SEnl¡Égo s6 bonilicará d€ acuBrdo á lo pactado paG la libre glocc¡ón.
un plan quo má6 s6 ajusle el monto de la cotizaclón legel qu€ corr€sponda a Ia r€munerac¡ón d€l al¡liado al moñeñto de nod¡licarce el conlralo.
d¡wrg€ncia de oplñlón €l aliliado r€solvsrá.
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ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS
Fima Cotizante