Libre ElecciónCódigo MA 7755
MASTER 7755
- Puntuación del plan
- 7,2
Plan no comercializable.
Desde
$320.123/mes
r c t 0 5 t 2 0 0 0
%en/,q./o ú.%/.¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por [a otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Prwisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente Gene¡al, don Carlos tucco Brito, Rut N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Sa.ludque contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen lm Leyes Nos. 18.933, 19.381y los futfculos 25 y 26 de la t€y N" 18.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representmte de la Isapre las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la firma del cotizanre.
, 'y';z//ut/'¡ //)á¿cza
ror PI-AN DE SALUD
N. FOLIO FUN MASTER7755
PRESTACIONES
OóDE
BOMFICACION
SOBREELVAIORREAL
TOI'E DE
BONIFICACTON M¡tXlMODE¡ONIIIC¡CIO¡I
P¡IADI:II¡MIN¡D,{S
, PR$IACION¡JPOR
BrNrxtcrÁ¡roAr^fo
CO8IRruRAS
N . w o d
smel UF
HOSPITAIáRIO
HOSPITALIZACION INCLI,YE:
Día Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Foroterapia
ExámenesLaborato¡io Monito¡cos
Kinesiologla
lmagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamenros,lnsumos,DrogasArtincoplásicu
l00i¿ ilBREEr.EccroN
80Í ENCL¡NICAIASCONDESS.A. s¡{ roPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirrirgicos f001 t0 00 ¡c
HonorariosMédico Procedimientos 80x ¡.00 ¡c
ConsultaMédica 80u I , 7 0 U F
Interconsulta Médica Hosoitala¡ia 8t/, 2,OO UF
Prótesis/ Ortesis / Elem, Osteosfntesis 60x 1,00 ac r6,00uF
TrasladosMédicos 4,UU AU ,60 UF
CIRUCIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUI.{TORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
Derecho PabellónAmbuletorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
r00Í UBREEtEccro{
80itENcilNlcatas cstDEss.A }¡N ÍOPE SIN IOPE
Honora¡ios Médico Quirttrgicos r00il 10.00Ac
AMBUÍ-{TORIO
Consulta Médica Ambularoria 80'x. t 6 0 i l F
Exámenes de Laboratorio 80x ¡.00 ac
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 801 1,00 Ac
Lentes (cristales no neutros) 80t 1,60 UF r , 6 0 u F
Rehabiliración Kinésica y/o Fonoaudiolosfa 80f r , 0 0 ¡ c 8,00 uF
Procedimienros 601 1,00 Ac
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesis 80x 4,UU AI.; r6,tu uF
I'SIQUIATRIA Y PSICOLOGTA
Consulu Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria
Consulta Psiquiárrica Hospiralaria
Hospitalización Psiouiár¡ica 801 2,00 uF 60,00 uF
NOTAr Pa¡a dete¡mina¡ la bonificación de hospitalización se consideruá el rqlor del dla cama en habimción individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del lrestador
AC: ArancelColmene
%en/,q./o ú.%/.¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por [a otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Prwisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente Gene¡al, don Carlos tucco Brito, Rut N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Sa.ludque contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen lm Leyes Nos. 18.933, 19.381y los futfculos 25 y 26 de la t€y N" 18.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representmte de la Isapre las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la firma del cotizanre.
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ror PI-AN DE SALUD
N. FOLIO FUN MASTER7755
PRESTACIONES
OóDE
BOMFICACION
SOBREELVAIORREAL
TOI'E DE
BONIFICACTON M¡tXlMODE¡ONIIIC¡CIO¡I
P¡IADI:II¡MIN¡D,{S
, PR$IACION¡JPOR
BrNrxtcrÁ¡roAr^fo
CO8IRruRAS
N . w o d
smel UF
HOSPITAIáRIO
HOSPITALIZACION INCLI,YE:
Día Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Foroterapia
ExámenesLaborato¡io Monito¡cos
Kinesiologla
lmagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamenros,lnsumos,DrogasArtincoplásicu
l00i¿ ilBREEr.EccroN
80Í ENCL¡NICAIASCONDESS.A. s¡{ roPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirrirgicos f001 t0 00 ¡c
HonorariosMédico Procedimientos 80x ¡.00 ¡c
ConsultaMédica 80u I , 7 0 U F
Interconsulta Médica Hosoitala¡ia 8t/, 2,OO UF
Prótesis/ Ortesis / Elem, Osteosfntesis 60x 1,00 ac r6,00uF
TrasladosMédicos 4,UU AU ,60 UF
CIRUCIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUI.{TORIA
Dfa Cama Tiansito¡io
Derecho PabellónAmbuletorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
r00Í UBREEtEccro{
80itENcilNlcatas cstDEss.A }¡N ÍOPE SIN IOPE
Honora¡ios Médico Quirttrgicos r00il 10.00Ac
AMBUÍ-{TORIO
Consulta Médica Ambularoria 80'x. t 6 0 i l F
Exámenes de Laboratorio 80x ¡.00 ac
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 801 1,00 Ac
Lentes (cristales no neutros) 80t 1,60 UF r , 6 0 u F
Rehabiliración Kinésica y/o Fonoaudiolosfa 80f r , 0 0 ¡ c 8,00 uF
Procedimienros 601 1,00 Ac
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesis 80x 4,UU AI.; r6,tu uF
I'SIQUIATRIA Y PSICOLOGTA
Consulu Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria
Consulta Psiquiárrica Hospiralaria
Hospitalización Psiouiár¡ica 801 2,00 uF 60,00 uF
NOTAr Pa¡a dete¡mina¡ la bonificación de hospitalización se consideruá el rqlor del dla cama en habimción individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del lrestador
AC: ArancelColmene
rol COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprat entre los siguientes planes de salud;
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que comespondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA; La bonificación será la correspondiente a la cobertu¡a nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este rtem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en crrrNrcA rmrsA
TA-BI-A DE FACTORES RELATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITI'LAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 1 . 0 0 . 5
0 . 8 1 . 8 0 . 7
. 0
1 . 1 1 . 0 1 , 4
3 6 - 4 0 L . 2 1 . 4
1 - 5 0 1 . 4
6 0 1 . 8 1 . 8
6 1 3 . 0 2 .
6 6 - 7 4 3 , 8 3 . 8 3 . 2
/ 5 V h a 5 4 . 8 4 . 8
Para dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de Facto¡esRelativos de acue¡do a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tfculo Séotimo. N" I de las Disoosiciones Gene¡ales.
PLAN MASTER7755 REDDE PRESTADORESH
lo¡
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SECUNCOMPOSICIONDELGRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último dfa del mes ante¡ior
al dla de pago. (Art. Séptimo, N"3 de lu Disposiciones Generales) TJNIDADARANCEL PESOS
CONDICTONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de [a solicirud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
- HONORARTOS ¡{EDICO QUIRURGICOS AITMENTAN EN 2 AC.
,ñ;,n r- 6o/,¿;"on/.
,F,r",,.. / ftó¿r?? ..atete ./." Vála
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.F¡irna. lf)rcnle 9oo*l
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprat entre los siguientes planes de salud;
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que comespondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA; La bonificación será la correspondiente a la cobertu¡a nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este rtem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en crrrNrcA rmrsA
TA-BI-A DE FACTORES RELATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITI'LAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 1 . 0 0 . 5
0 . 8 1 . 8 0 . 7
. 0
1 . 1 1 . 0 1 , 4
3 6 - 4 0 L . 2 1 . 4
1 - 5 0 1 . 4
6 0 1 . 8 1 . 8
6 1 3 . 0 2 .
6 6 - 7 4 3 , 8 3 . 8 3 . 2
/ 5 V h a 5 4 . 8 4 . 8
Para dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de Facto¡esRelativos de acue¡do a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tfculo Séotimo. N" I de las Disoosiciones Gene¡ales.
PLAN MASTER7755 REDDE PRESTADORESH
lo¡
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 4.000
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SECUNCOMPOSICIONDELGRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último dfa del mes ante¡ior
al dla de pago. (Art. Séptimo, N"3 de lu Disposiciones Generales) TJNIDADARANCEL PESOS
CONDICTONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de [a solicirud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
- HONORARTOS ¡{EDICO QUIRURGICOS AITMENTAN EN 2 AC.
,ñ;,n r- 6o/,¿;"on/.
,F,r",,.. / ftó¿r?? ..atete ./." Vála
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.F¡irna. lf)rcnle 9oo*l