Preferente
MDT4319
MEDITERRANEO 4319
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Medicamentos
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
Sin Tope
80%
70%
100%
Sin Tope
500 UF
8 UF
12,1 UF
7,5 AC
0,83 UF por día
35 UF por Evento
24 UF por Evento
10 UF por Ciclo
4,8 AC
1 AC
0,75 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código
7,5 AC
2 AC
1 AC
70% 1,5 UF1,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Ver Anexo (**)
15 UF
100% 1 UF
1 AC
0,75 UF
1,5 UF por Día
3,5 UF
0,43 UF 5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
2,5 AC
2,5 AC
70 UF
48 UF
100 UF
45 UF
1,5 UF
3,5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
80% sin tope en Clínicas: Santa María, Indisa, RedSalud
Vitacura, Hospital Clínico UC (Marcoleta), Bupa Santiago,
RedSalud Providencia, RedSalud Santiago, Vespucio, Red
de Centros Medicos UC Christus e Integramédica
(excl.CDM Pilar Gazmuri)
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien
(Solo con Médicos Staff en convenio)
80% sin tope en: Hospital Clínico UC e IRAM
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Clínica Santa María y
Hospital Clínico UC (Marcoleta)
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
80% sin tope
en Clínicas: Santa María, Indisa, RedSalud
Vitacura, Hospital Clínico UC (Marcoleta) y Bupa
Santiago.
90% sin tope
En Clínica: RedSalud Providencia, RedSalud
Santiago y Vespucio.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Igual a Quimioterapia hospitalaria
10 UF
80%
Sin Tope
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
70% 2 AC
2,5 AC
2,5 AC
1,5 AC
Día Cama Transitorio, Observación, Sala cuna
Día cama cuidado Incubadora
3,5 UF
7,5 UF
5 AC
70%
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Simple
Compleja(***)
RedSalud Vitacura
1,5 UF
4 UF
Atenciones de Urgencia
ATENCIÓN DE URGENCIAS
en Clínicas: Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC (Marcoleta), Bupa, RedSalud Providencia, Clínica RedSalud
Santiago y Clínica Vespucio, mismos porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes,
imágenes, procedemientos y pabellón.
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TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
MDT4319
MEDITERRÁNEO 4319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8273
x
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Medicamentos
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
Sin Tope
80%
70%
100%
Sin Tope
500 UF
8 UF
12,1 UF
7,5 AC
0,83 UF por día
35 UF por Evento
24 UF por Evento
10 UF por Ciclo
4,8 AC
1 AC
0,75 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código
7,5 AC
2 AC
1 AC
70% 1,5 UF1,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Ver Anexo (**)
15 UF
100% 1 UF
1 AC
0,75 UF
1,5 UF por Día
3,5 UF
0,43 UF 5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
2,5 AC
2,5 AC
70 UF
48 UF
100 UF
45 UF
1,5 UF
3,5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
80% sin tope en Clínicas: Santa María, Indisa, RedSalud
Vitacura, Hospital Clínico UC (Marcoleta), Bupa Santiago,
RedSalud Providencia, RedSalud Santiago, Vespucio, Red
de Centros Medicos UC Christus e Integramédica
(excl.CDM Pilar Gazmuri)
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien
(Solo con Médicos Staff en convenio)
80% sin tope en: Hospital Clínico UC e IRAM
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Clínica Santa María y
Hospital Clínico UC (Marcoleta)
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
80% sin tope
en Clínicas: Santa María, Indisa, RedSalud
Vitacura, Hospital Clínico UC (Marcoleta) y Bupa
Santiago.
90% sin tope
En Clínica: RedSalud Providencia, RedSalud
Santiago y Vespucio.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Igual a Quimioterapia hospitalaria
10 UF
80%
Sin Tope
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
70% 2 AC
2,5 AC
2,5 AC
1,5 AC
Día Cama Transitorio, Observación, Sala cuna
Día cama cuidado Incubadora
3,5 UF
7,5 UF
5 AC
70%
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Simple
Compleja(***)
RedSalud Vitacura
1,5 UF
4 UF
Atenciones de Urgencia
ATENCIÓN DE URGENCIAS
en Clínicas: Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC (Marcoleta), Bupa, RedSalud Providencia, Clínica RedSalud
Santiago y Clínica Vespucio, mismos porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes,
imágenes, procedemientos y pabellón.
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TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
MDT4319
MEDITERRÁNEO 4319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8273
x
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF4500
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Pagina 02 - 05
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
MDT4319
MEDITERRÁNEO 4319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8273
x
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF4500
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Pagina 02 - 05
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
MDT4319
MEDITERRÁNEO 4319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8273
x