PreferenteCódigo MG 4110
MAGALLANES 4110
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$107.587/mes
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-16 MAGALLANES 4110 3746
MG 4110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica Magallanes , sin tope
Sin Tope
100% Prestadores
G11
100% Prestadores
G12
80% Prestadores G13
60% Prestadores G14
45% Prestadores G15
30% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 20.00 UF
por evento 80.00 UF
Medicamentos 100% en Clínica Magallanes, con tope 60.00 UF
por evento
40.00 UF
por evento 160.00 UF
Procedimientos 95% con Médicos en convenio preferente Clínica
Magallanes, sin tope
90% 1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 11.00 AC
Visita por Médico Tratante
Sin Cobertura Preferente
90% 0.50 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.50 UF
Quimioterapia 100% 20.00 UF
por ciclo 200.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 4.20 AC 15.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.50 AC 0.75 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.15 UF con Médicos en convenio
preferente Clínica Magallanes
Sin Tope
80% 0.45 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia Copago Fijo 0.15 UF en Clínica Magallanes 80% 0.45 UF
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica Magallanes, sin tope 100% 1.50 AC
Box Ambulatorio 100% 1.50 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 11.00 AC
Imagenología 85% en Clínica Magallanes, sin tope 80% 1.50 AC
Exámenes de Laboratorio 85% en Clínica Magallanes, sin tope 80% 1.50 AC
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
80% 1.50 AC
Radioterapia 80% 1.50 AC
Kinesiología 80% 1.50 AC 3.50 UF
Fonoaudiología 80% 1.50 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 1.50 AC 2.50 UF
Prótesis y Ortesis 80% 1.50 AC 4.50 UF
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
80% 0.35 UF 1.35 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.35 UF 6.75 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por
día 30.00 UF
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 11.00 UF en Centro Oftalmológico
Lasik Magallanes Sin Tope 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 80% 0.55 UF 0.55 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Magallanes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Clínica Oftalmológica Pasteur
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-16 MAGALLANES 4110 3746
MG 4110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica Magallanes , sin tope
Sin Tope
100% Prestadores
G11
100% Prestadores
G12
80% Prestadores G13
60% Prestadores G14
45% Prestadores G15
30% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 20.00 UF
por evento 80.00 UF
Medicamentos 100% en Clínica Magallanes, con tope 60.00 UF
por evento
40.00 UF
por evento 160.00 UF
Procedimientos 95% con Médicos en convenio preferente Clínica
Magallanes, sin tope
90% 1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 11.00 AC
Visita por Médico Tratante
Sin Cobertura Preferente
90% 0.50 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.50 UF
Quimioterapia 100% 20.00 UF
por ciclo 200.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 4.20 AC 15.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.50 AC 0.75 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.15 UF con Médicos en convenio
preferente Clínica Magallanes
Sin Tope
80% 0.45 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia Copago Fijo 0.15 UF en Clínica Magallanes 80% 0.45 UF
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica Magallanes, sin tope 100% 1.50 AC
Box Ambulatorio 100% 1.50 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 11.00 AC
Imagenología 85% en Clínica Magallanes, sin tope 80% 1.50 AC
Exámenes de Laboratorio 85% en Clínica Magallanes, sin tope 80% 1.50 AC
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
80% 1.50 AC
Radioterapia 80% 1.50 AC
Kinesiología 80% 1.50 AC 3.50 UF
Fonoaudiología 80% 1.50 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 1.50 AC 2.50 UF
Prótesis y Ortesis 80% 1.50 AC 4.50 UF
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
80% 0.35 UF 1.35 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.35 UF 6.75 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por
día 30.00 UF
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 11.00 UF en Centro Oftalmológico
Lasik Magallanes Sin Tope 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 80% 0.55 UF 0.55 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Magallanes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Clínica Oftalmológica Pasteur
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes MAGALLANES 4110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes MAGALLANES 4110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital