Libre ElecciónCódigo MIX 5755
MIX 5755
- Puntuación del plan
- 7,0
Plan no comercializable.
Desde
$1.067.049/mes
t c / 0 5 / 2 0 0 0
%en/m/o'ú.%/r/
DISPOSICIONES GENERALES
. . . . . . . . . e n t ¡ e d o n
RUT
e n l o s u c e s i v o " e l c o t i z a n t e " ,p o r u n a p a r t e y p o r l a o t r a , l s a p r e C o l m e n a G o l d e n C ¡ o s s S . A . , l n s t i t u c i ó n d e S a l u d P ¡ e v i s i o n a l R u t . 9 4 . 9 5 4 . 0 0 0 - 6 r e p r e s e n t a d a
por su Gerente General,don Carlos Tiucco Brito, Ruf N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
)¡ normas para su otorgamiento y ejercicio,de acue¡doa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artfctlos25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: lu Condiciones Generales, el
Formulario Unico de'Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
lz¿;¿/á ,uA,;no-
lan PI-AN DE SALUD
N; Folro FUN
PLAN ESPECIAL
Mlx 5755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES
r/r DE
BONIFICACION
SOBREELVALORRMI
TOPEDE
BOMFTCACION MAXIMOD¡ BONIfICACION
IIAM DITTRIVIINADAS
. I'ruST CIoN[Sp0R
BTNTIICIARIOAL AÑO
COBIRTURAS
No veces el
umcel UF
HOSPITAIARIO
HOSPI]ALIZACION INCLUYE:
Día Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboraro¡io Mo¡ito¡eos
I(inesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
r00z ilBREEtEccroN ;IN TOPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 100t 16.00Ac
Hono¡arios Médico oor Procedimientos 80'1 1 , 0 0 A c
Cónsulta Médica Hospitalaria 807 2 . 0 0 u F
Interconsulta Médica Hospitalaria 801 2 , 5 0 U F
Prótesis/ Ortesis/ Elem. Osteoslntesis 1 , 0 0 a c 1 5 , 0 0u F
TrasladosMédicos 80x 1 , 0 0A c 2 , 5 0 U F
CIRUGIA Y OUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
I.IBREEI.ECCION iIN TOPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 1007 6,00 ac
AMBUI.ATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 802 2.00 uÉ
Exámenes de Laborarorio 80t 1 , 0 0 A c
!1$g'.Lsg!l¡Lqc!, r4q!ryla)
Lentes(cristalesno neutros)
807
-------no/: 1 , 0 0 A c
r , 5 0 u F 1 , 5 0 U F
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiología 80t 1 , 0 0 A c 6 , O OU F
Procedimientos 80:/, 4 , U UA 0
Prótesis/ O¡tesis/ Elem. Osteosfntesis óu/ r 5 , 0 0u F
PSIOU TRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulato¡ia
C o n s u l t aP s i q u i á t r i c aH o s p i t a l a r i a 80t
H o s p i t a l i z a c i ó n P s i q u i á t r i c a 80t 2 . 5 0 U t 75.00 uF
NOTA: Para deteri¡inar [a bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del día cama en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArencelColmena.
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DISPOSICIONES GENERALES
. . . . . . . . . e n t ¡ e d o n
RUT
e n l o s u c e s i v o " e l c o t i z a n t e " ,p o r u n a p a r t e y p o r l a o t r a , l s a p r e C o l m e n a G o l d e n C ¡ o s s S . A . , l n s t i t u c i ó n d e S a l u d P ¡ e v i s i o n a l R u t . 9 4 . 9 5 4 . 0 0 0 - 6 r e p r e s e n t a d a
por su Gerente General,don Carlos Tiucco Brito, Ruf N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
)¡ normas para su otorgamiento y ejercicio,de acue¡doa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artfctlos25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: lu Condiciones Generales, el
Formulario Unico de'Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
lz¿;¿/á ,uA,;no-
lan PI-AN DE SALUD
N; Folro FUN
PLAN ESPECIAL
Mlx 5755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES
r/r DE
BONIFICACION
SOBREELVALORRMI
TOPEDE
BOMFTCACION MAXIMOD¡ BONIfICACION
IIAM DITTRIVIINADAS
. I'ruST CIoN[Sp0R
BTNTIICIARIOAL AÑO
COBIRTURAS
No veces el
umcel UF
HOSPITAIARIO
HOSPI]ALIZACION INCLUYE:
Día Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboraro¡io Mo¡ito¡eos
I(inesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
r00z ilBREEtEccroN ;IN TOPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 100t 16.00Ac
Hono¡arios Médico oor Procedimientos 80'1 1 , 0 0 A c
Cónsulta Médica Hospitalaria 807 2 . 0 0 u F
Interconsulta Médica Hospitalaria 801 2 , 5 0 U F
Prótesis/ Ortesis/ Elem. Osteoslntesis 1 , 0 0 a c 1 5 , 0 0u F
TrasladosMédicos 80x 1 , 0 0A c 2 , 5 0 U F
CIRUGIA Y OUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
I.IBREEI.ECCION iIN TOPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 1007 6,00 ac
AMBUI.ATORIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 802 2.00 uÉ
Exámenes de Laborarorio 80t 1 , 0 0 A c
!1$g'.Lsg!l¡Lqc!, r4q!ryla)
Lentes(cristalesno neutros)
807
-------no/: 1 , 0 0 A c
r , 5 0 u F 1 , 5 0 U F
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiología 80t 1 , 0 0 A c 6 , O OU F
Procedimientos 80:/, 4 , U UA 0
Prótesis/ O¡tesis/ Elem. Osteosfntesis óu/ r 5 , 0 0u F
PSIOU TRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulato¡ia
C o n s u l t aP s i q u i á t r i c aH o s p i t a l a r i a 80t
H o s p i t a l i z a c i ó n P s i q u i á t r i c a 80t 2 . 5 0 U t 75.00 uF
NOTA: Para deteri¡inar [a bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del día cama en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArencelColmena.
fiflÉ:
-R}- COBERTURADE PARTO
M G- - Si e[ Plan de Saluc{ es sincobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embatazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizanie o beneficiaria, segrln
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho e optarr entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equiv_alencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobe¡tura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación i lo. .ért"rt.. beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que ororgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rializarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
-ltl- co¡_ER¡V-B{¡N1EBN4A19Ij4L -__
- - AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEDICO QUIRTIRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrcA rNDrsA
TABLA DE FACTOR.E,S RELATTVOS
TMMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULA,R
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBR-E
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0
1 . 0 4 . 5 L . 2
2 4 1 . 0 1 . 7
3 0 1 , 0 5 . U 1 e
2 . 7 1 . 0
3 6 - 4 0 1 . 1 5 . 0
4 L 5 0 3 . 1
5 1 6 0 5 . 7 2 . 3 4 . 5 5 . 0 4 . 5
7 - 1 5 . 5
6 6 - 7 4 { , 0 8 . 0 9 . 5 8 , 0
7 5 y n á B L 2 . 0 1 2 . 0
Para de-terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de Factores Relativos de acue¡dá a edad, sexo y tip; de
beneficiario como lo establece el A¡ticulo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Gene¡ales. '
PLAN MIX 5755 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DEL PIAN
@
I s¡cur'¡covposrcloNn¡r-cnupor,{[,{lltnnI
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4.000
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
conside¡ará el valor que tenga la U.E el último día del mes ante¡ior
al día de pago. (Art. Séprimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES I'ARA I-A MANTEhICION DE PIANES GRUPAIES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
.7.,;",,o 7 f)á./.?? . /¿/d¿/" ./?'Vt;/a
ISAPRtr COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLAhIES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.lñi.oro. 6o112orl,
-R}- COBERTURADE PARTO
M G- - Si e[ Plan de Saluc{ es sincobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embatazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizanie o beneficiaria, segrln
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho e optarr entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equiv_alencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobe¡tura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación i lo. .ért"rt.. beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que ororgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rializarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
-ltl- co¡_ER¡V-B{¡N1EBN4A19Ij4L -__
- - AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEDICO QUIRTIRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrcA rNDrsA
TABLA DE FACTOR.E,S RELATTVOS
TMMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULA,R
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBR-E
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0
1 . 0 4 . 5 L . 2
2 4 1 . 0 1 . 7
3 0 1 , 0 5 . U 1 e
2 . 7 1 . 0
3 6 - 4 0 1 . 1 5 . 0
4 L 5 0 3 . 1
5 1 6 0 5 . 7 2 . 3 4 . 5 5 . 0 4 . 5
7 - 1 5 . 5
6 6 - 7 4 { , 0 8 . 0 9 . 5 8 , 0
7 5 y n á B L 2 . 0 1 2 . 0
Para de-terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tábla de Factores Relativos de acue¡dá a edad, sexo y tip; de
beneficiario como lo establece el A¡ticulo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Gene¡ales. '
PLAN MIX 5755 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DEL PIAN
@
I s¡cur'¡covposrcloNn¡r-cnupor,{[,{lltnnI
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4.000
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
conside¡ará el valor que tenga la U.E el último día del mes ante¡ior
al día de pago. (Art. Séprimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES I'ARA I-A MANTEhICION DE PIANES GRUPAIES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
.7.,;",,o 7 f)á./.?? . /¿/d¿/" ./?'Vt;/a
ISAPRtr COLMENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLAhIES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.lñi.oro. 6o112orl,