Preferente
MIXMR2115
MIX MULTIRED 2115
Puntuación del plan 4,2
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-89 MIX MULTIRED 2115 6490
MIXMR2115
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio en habitación Individual estándar, Sin
Tope
Sin Tope
85%
3.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 7.70 UF
Día cama cuidados intermedios 6.65 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.75 UF
Derecho Pabellón 4.20 AC
Exámenes de Laboratorio
2.60 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 40.00 UF
por evento 80.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 24.00 UF
por evento 48.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio en Clínicas
Bicentenario, Las Lilas y Vespucio, Sin Tope 85%
2.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
3.60 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 1.60 AC 1.80 UF
Quimioterapia 22.00 UF
por ciclo 220.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% con Médicos staff en convenio en Clínicas
Bicentenario, Las Lilas, Vespucio y Centros
Integramédica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope
Sin Tope
70%
0.48 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 65% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio, Sin Tope
Procedimientos 65% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio, 70% en Centros Integramédica
(excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope
1.60 AC
Exámenes de Laboratorio 1.60 AC
Imagenología 1.60 AC
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
1.60 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.60 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.60 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3.60 AC 11.00 UF
Pabellón y Box Ambulatorios
85% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas, Vespucio
y Centros Integramédica (excl.CDM Pilar
Gazmuri), Sin Tope Sin Tope 85% 4.20 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 14.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.30 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.35 UF 5.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 85% 1.25 UF por
día 30.00 UF
Día cama Sala Cuna 85% 0.39 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 0.88 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 85% en Clínica Bicentenario y Centros
Integramédica Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.50 UF 0.50 UF
Instrumental Robótico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia Clínicas Bicentenario, Las Lilas y Vespucio con la cobertura señalada precedentemente
para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-89 MIX MULTIRED 2115 6490
MIXMR2115
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio en habitación Individual estándar, Sin
Tope
Sin Tope
85%
3.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 7.70 UF
Día cama cuidados intermedios 6.65 UF
Día cama Transitorio y Observación 1.75 UF
Derecho Pabellón 4.20 AC
Exámenes de Laboratorio
2.60 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 40.00 UF
por evento 80.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 24.00 UF
por evento 48.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio en Clínicas
Bicentenario, Las Lilas y Vespucio, Sin Tope 85%
2.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
3.60 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 1.60 AC 1.80 UF
Quimioterapia 22.00 UF
por ciclo 220.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% con Médicos staff en convenio en Clínicas
Bicentenario, Las Lilas, Vespucio y Centros
Integramédica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope
Sin Tope
70%
0.48 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 65% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio, Sin Tope
Procedimientos 65% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Vespucio, 70% en Centros Integramédica
(excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope
1.60 AC
Exámenes de Laboratorio 1.60 AC
Imagenología 1.60 AC
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
1.60 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.60 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.60 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3.60 AC 11.00 UF
Pabellón y Box Ambulatorios
85% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas, Vespucio
y Centros Integramédica (excl.CDM Pilar
Gazmuri), Sin Tope Sin Tope 85% 4.20 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 14.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.30 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.35 UF 5.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 85% 1.25 UF por
día 30.00 UF
Día cama Sala Cuna 85% 0.39 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 0.88 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 85% en Clínica Bicentenario y Centros
Integramédica Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.50 UF 0.50 UF
Instrumental Robótico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia Clínicas Bicentenario, Las Lilas y Vespucio con la cobertura señalada precedentemente
para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes MIX MULTIRED 2115
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes MIX MULTIRED 2115
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital