Preferente
MXALPL 1117
MIX ALEMANA PLUS 1117
Puntuación del plan 5,5
Plan no comercializable
MXALPL1117
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
MIX ALEMANA PLUS 1117 7813
PF118
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
90%
15,08 UF
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 9,72 AC
Exámenes de Laboratorio
80% 3,05 ACImagenología
Kinesiología en Clínica Las Condes (1)
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
90% 26,39 UF
Día Cama cuidados intermedios 22,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,9 UF
Derecho Pabellón
Medicamentos 90% 32 UF por Evento 64 UF
Materiales e Insumos Clínicos
75% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
65% en Clínica Las Condes (1)
75% 19,2 UF por Evento 38,4 UF
Procedimientos 75% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
75%
3,05 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 24,32 AC
Visita por Médico Tratante 1 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 3,05 AC 35 UF
Traslados Médicos 3,05 AC 2 UF
Quimioterapia 45 UF por Ciclo 450 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
70%
1 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,05 AC 4 UF
Radioterapia 3,05 AC Sin Tope
Procedimientos
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope 2,05 AC
Imagenología
Sin Cobertura Preferente
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 2,05 AC
Prótesis y Ortesis 3,05 AC
24,32 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
13 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
80% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 90% 5,83 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 75%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,45 UF 2,7 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 75% 0,55 UF 8,25 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 75% 1,3 UF por día 36,4 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,45 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 3,05 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,8 UF 0,8 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
MIX ALEMANA PLUS 1117 7813
PF118
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
90%
15,08 UF
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 9,72 AC
Exámenes de Laboratorio
80% 3,05 ACImagenología
Kinesiología en Clínica Las Condes (1)
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
90% 26,39 UF
Día Cama cuidados intermedios 22,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,9 UF
Derecho Pabellón
Medicamentos 90% 32 UF por Evento 64 UF
Materiales e Insumos Clínicos
75% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
65% en Clínica Las Condes (1)
75% 19,2 UF por Evento 38,4 UF
Procedimientos 75% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
75%
3,05 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 24,32 AC
Visita por Médico Tratante 1 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 3,05 AC 35 UF
Traslados Médicos 3,05 AC 2 UF
Quimioterapia 45 UF por Ciclo 450 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
Sin Tope
70%
1 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope
4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,05 AC 4 UF
Radioterapia 3,05 AC Sin Tope
Procedimientos
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope 2,05 AC
Imagenología
Sin Cobertura Preferente
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 2,05 AC
Prótesis y Ortesis 3,05 AC
24,32 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
13 UF
Pabellón y Box Ambulatorio
90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
80% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 90% 5,83 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 75%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,45 UF 2,7 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 75% 0,55 UF 8,25 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 75% 1,3 UF por día 36,4 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,45 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 3,05 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,8 UF 0,8 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
MXALPL1117
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
MIX ALEMANA PLUS 1117 7813
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
MIX ALEMANA PLUS 1117 7813
22