Libre ElecciónCódigo N-AA5B
N-AA5B
- Puntuación del plan
- 3,7
Plan no comercializable.
Desde
$226.551/mes
ü%COLIVIENA,
GOLI}EN CROSS' Contratode Salud
Ic / 0 8 / 2 0 0 3
DISPOSICIONESGENERALES
porunapartey por la olra,lsaprecolmenaGoldencross s,A., Instiluciónde saludprevisionalRut.g4.954.000-6representadaporsuGerenteGeneral,don carlosTruccoBrito,Rut N'g6.424.588-0,chiteno,IngenieroComercial;ambosdomiciliadosen Avda.ApoquindoNs5009,LasCondes,RegiónMetropolitana,en adelantetambiénla lsapre,ieha convenidoel siguienteContralode saludquecontienelos derechos,obligacionesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,áe ácuerdoa lo establecidoen las Leyesl{; 'la sáá 1, j,;i ;ll"Arlículos25 y 26 de la Ley Na18.469.
lntogranel presentecontratode salud los siguientesdocumentos,f¡rmadospói el cotizantey el representant€de la lsapre:lascond¡cionesGenerales,el Formulariounicode Notificación(FUN),el plande Sálud,la Declaracián¿e daludy el ArancelcolmenadePrestac¡onesMédicas.Este últimodocumentono requierede la firmadel cotizante"
I r¡í,calo.f"¡iryI ¡_n_."
Plan de Salud
,*o,u,oro,-i_fl orrro'[*l N.AA5B
rBs
NEFOLIOFUN
PRESTACIONES . . . . 7 ó D E
j r BoNtÉtc¡cióñ.
SOBFEELVALOñRE¡t
I TOPE DE
BON]FICACION
¡lAXlMoDEBoN¡FlCAClOl
PARADET!RMINADAS
PRESTACIONESPON
SENEFIC]ARIOALAÑo
COBERTURAS
Nove€ el
' arancel
'REFEREÑCIALE!
IALAIII(,
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama Derechopabellón
UTYUCI Monitoreos
Exám€nesLaboratorioKrnesiolooía
lmagenología(RX,ECO,fnC, nruUi
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
I ncubad0ra/Fototeraütá
707 TIBREELECCTON SIN TOPE stNTOPE
nonoranos rvt60tcoQutrurqicos. - . - . - - - , . i _ . _ . _
FglglelSi!Égicil]or p rocedimientos 9,,0.9_¡c .
10t
l,!.q_tq-."
1 , 6 0 A C
..1,_8_-Ui
...?p_,_0.s,-ut_
2 , 5 0 U F
I,IFIUUIA.Y(¡UIIVIIQ-TERAPIAAMBULATORIA
Día Cama Transitorio
D e r e c h oP a b e l i ó nA m b u l a t o r i o
DrogasAntineoplásicasV. Endovenosa
nono?ái¡óérr,tárircoóuirrigjcós - _---
LI8REETECCION
r00u
$IN TOPE
ñ;-
S¡NTOPE
AMBULATOHIO
ConsuftaMédicaAmbulatoria . - ?0"1_....__-_,___'.-- *_ -
....-?0x __*.__ 'I,10 AC
.0,63 lllExámenesde Laboratorio
_ r¡frdge¡ruiugra (ñ^, tr_u-'gt]turxIIu) t0t 1 , 4 0 A C
L E ' ' r a o ( v i l o r a r e ó r r v | ¡ s u L t u s J
_fl9h.?_b1i,l?_"i$,"f.<"i1e_¡19logLq-y/-o_lo_l.ge_u"giglsg_ie
Procedimientos
70v 2 , 5 0 U f Z , $ O U F
70il t , 5 0 A c 80
70'/, r , 1 0r c
u s l e o s t n t e s t s 1M, 1 , 5 0A c 20,00uF
_ConsultaPsiquiátr¡cay/o psicológicanm¡uiátor,a-: -- -,. ^ _r-- '-
uonsutra HStqutatr¡caHosp¡falaria --orio-uF,.. --2.1$_.uF.
5 r q u r d 7¡',t r ,2 6 U F
N0TA|ELP0RCE|ITAJEDEs0NtFfCACl0NP¡RAELvAL0RDIÁCAllASE APLICaRA,C0t'Ot¡lAXIt$,SOBREELvAr0R oEt D¡ACAt,lAINDIVTDUA¡EsrañDaRcONBAN0PRlvAD00 LA DE ilENORv¡tot EFE¿T¡vAI¡ENIEulLizl¡¡. cuttouirñorr¡n¡ñcr¡idn Hmrr¡cton¡sEspEcrnEsNOIEIIDR^COBEffiURAPORPARTEDF[I ISAPNE.
1
AC: ArancelColmena
o
@
o
(,
GOLI}EN CROSS' Contratode Salud
Ic / 0 8 / 2 0 0 3
DISPOSICIONESGENERALES
porunapartey por la olra,lsaprecolmenaGoldencross s,A., Instiluciónde saludprevisionalRut.g4.954.000-6representadaporsuGerenteGeneral,don carlosTruccoBrito,Rut N'g6.424.588-0,chiteno,IngenieroComercial;ambosdomiciliadosen Avda.ApoquindoNs5009,LasCondes,RegiónMetropolitana,en adelantetambiénla lsapre,ieha convenidoel siguienteContralode saludquecontienelos derechos,obligacionesy normaspara su otorgamientoy ejercicio,áe ácuerdoa lo establecidoen las Leyesl{; 'la sáá 1, j,;i ;ll"Arlículos25 y 26 de la Ley Na18.469.
lntogranel presentecontratode salud los siguientesdocumentos,f¡rmadospói el cotizantey el representant€de la lsapre:lascond¡cionesGenerales,el Formulariounicode Notificación(FUN),el plande Sálud,la Declaracián¿e daludy el ArancelcolmenadePrestac¡onesMédicas.Este últimodocumentono requierede la firmadel cotizante"
I r¡í,calo.f"¡iryI ¡_n_."
Plan de Salud
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rBs
NEFOLIOFUN
PRESTACIONES . . . . 7 ó D E
j r BoNtÉtc¡cióñ.
SOBFEELVALOñRE¡t
I TOPE DE
BON]FICACION
¡lAXlMoDEBoN¡FlCAClOl
PARADET!RMINADAS
PRESTACIONESPON
SENEFIC]ARIOALAÑo
COBERTURAS
Nove€ el
' arancel
'REFEREÑCIALE!
IALAIII(,
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
DíaCama Derechopabellón
UTYUCI Monitoreos
Exám€nesLaboratorioKrnesiolooía
lmagenología(RX,ECO,fnC, nruUi
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
I ncubad0ra/Fototeraütá
707 TIBREELECCTON SIN TOPE stNTOPE
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Día Cama Transitorio
D e r e c h oP a b e l i ó nA m b u l a t o r i o
DrogasAntineoplásicasV. Endovenosa
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AMBULATOHIO
ConsuftaMédicaAmbulatoria . - ?0"1_....__-_,___'.-- *_ -
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.0,63 lllExámenesde Laboratorio
_ r¡frdge¡ruiugra (ñ^, tr_u-'gt]turxIIu) t0t 1 , 4 0 A C
L E ' ' r a o ( v i l o r a r e ó r r v | ¡ s u L t u s J
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Procedimientos
70v 2 , 5 0 U f Z , $ O U F
70il t , 5 0 A c 80
70'/, r , 1 0r c
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_ConsultaPsiquiátr¡cay/o psicológicanm¡uiátor,a-: -- -,. ^ _r-- '-
uonsutra HStqutatr¡caHosp¡falaria --orio-uF,.. --2.1$_.uF.
5 r q u r d 7¡',t r ,2 6 U F
N0TA|ELP0RCE|ITAJEDEs0NtFfCACl0NP¡RAELvAL0RDIÁCAllASE APLICaRA,C0t'Ot¡lAXIt$,SOBREELvAr0R oEt D¡ACAt,lAINDIVTDUA¡EsrañDaRcONBAN0PRlvAD00 LA DE ilENORv¡tot EFE¿T¡vAI¡ENIEulLizl¡¡. cuttouirñorr¡n¡ñcr¡idn Hmrr¡cton¡sEspEcrnEsNOIEIIDR^COBEffiURAPORPARTEDF[I ISAPNE.
1
AC: ArancelColmena
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(,
fs 9o-F-e-*g_r3l!e_F__?*_o_$9!o aPlicablea PlanesE9g?9el_e9*_9S!9ryEPeFldi9!eg_y_qonaio!9ra)*_____=:-__
Durantela vígencia.delpresenteplan, la tmpre estaráobligadaa aceptarel cambioa un plancwt coberturade parto,a condiciéngue
en la Dectaraciónde Embarazoque deberásuscribircon esle solo obieto,se consigneque la cot¡zanteo benefic¡aria,según sea el
caso, no $e encuentra embárazada.
El (la)cotizantetendráderechoa optar,entre los siguientesplanesde $alud:
a) Un plan de salud que mantengala equivalenciaen precio con aquél que se reemplazay que satisfaga la coberturade parto
requerida,caso en el cual podránefecluarselos alustesque correspondanen relacióna los restantesbeneficiosdel nuevoplan-
b) Un plan de salud que mantengalos beneficiosdel pla¡ que se sustituyey que otorguecoberturade parto,caso en el cuat podrán
realizarselos a!üstespertinéntesen relaciónal preciodel nuevoplan.
La coberturaparcialde partose refierea la hospitalízaciónyhonorariosde partonormaly cesárea.La coberturaparcialdeneonatofogía
se refierea la hospitalizacióny honorariosa partir del nácimienloy hasta los 28 días de vida del recién nacido.No será aplicablea
este plan la coberturaproporcionalaludidaen el incisosegundodelArt. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Gobe¡tura I nternac¡ona¡
Arnb|.rlatoria: La bonificaciónserá la correspondientea la coberturanacionalparaeste item,de acuerdoa los porcenlajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedentemenle.
F{onorarios Médicc¡ Qtrirrrrgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalen este ilem.
Hospitalaria: La hospitaiizaciónse bonificarásqgúnla coberluranacionalcon un tope de bonif¡caciónequivalenteal valor
convonidoparacada preslacióna nivellnstitucionalen cr,rNrcArNDrsa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAF
H O M B R E CONYUGE
M U J E R BENEFICIARIO I BENEFICIARIO
H O M B R E I M U J E R
0 0 - 0 2
1 e - 1 ¿ 1 . 0
- "1"5.:31,..--
4 5 - 5 9
-- --...",.....L'-9.---J*-.-",....."-,--".,r,.p----l - .." ..............,1-,.É*-..
1 . 5 | 2 . 0 I 1 . 4
___2 -2 . -. ...1^. _ a ,_r_._._....1.-_ 1. 9 , -
-f-6-:?-t-
;lJ-/ 5 y m a a
Para determlnarel preciolotal del plan del cótizañtey sus benefic¡arios,se debe mulliplicarel pr€cio dsl plan
por el factor de cada integranteeslipuladoen laTabla de FacloresRelat¡vosde acuerdoa 6dad, sexo y lipo de beneliclario
como lo estableceelArtlculo Sépt¡mo,N6 1 de las Dispos¡cionesGenerales.
PLANN.AAsB HEDDE PRESTADORESM
aag
[Eg"-Ei'^r- I I ropEGEI,¡EHALpoRBTCnCLAHoI[-* "r*;..lPBECIOTOTALDELPLAN : ARANCELCOLMENA(AC)
: PESOS
El precio f¡nal del Plan se pagará en p€sos. Para su cáiculo se
cons¡derará el valor que tenga ¡a U.F. el último dia del mes anterior
al día de pago. (Art. Séptimo, Na3 de las Disposiciones Generales)
CONDICIONESPAHA LA MANTENCIONDE PLANESGRUPALES
COBERTURASESPECIALESPAHAPLANESGHUPALES
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLOEN CROSS
ISAPRECOLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
Durantela vígencia.delpresenteplan, la tmpre estaráobligadaa aceptarel cambioa un plancwt coberturade parto,a condiciéngue
en la Dectaraciónde Embarazoque deberásuscribircon esle solo obieto,se consigneque la cot¡zanteo benefic¡aria,según sea el
caso, no $e encuentra embárazada.
El (la)cotizantetendráderechoa optar,entre los siguientesplanesde $alud:
a) Un plan de salud que mantengala equivalenciaen precio con aquél que se reemplazay que satisfaga la coberturade parto
requerida,caso en el cual podránefecluarselos alustesque correspondanen relacióna los restantesbeneficiosdel nuevoplan-
b) Un plan de salud que mantengalos beneficiosdel pla¡ que se sustituyey que otorguecoberturade parto,caso en el cuat podrán
realizarselos a!üstespertinéntesen relaciónal preciodel nuevoplan.
La coberturaparcialde partose refierea la hospitalízaciónyhonorariosde partonormaly cesárea.La coberturaparcialdeneonatofogía
se refierea la hospitalizacióny honorariosa partir del nácimienloy hasta los 28 días de vida del recién nacido.No será aplicablea
este plan la coberturaproporcionalaludidaen el incisosegundodelArt. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Gobe¡tura I nternac¡ona¡
Arnb|.rlatoria: La bonificaciónserá la correspondientea la coberturanacionalparaeste item,de acuerdoa los porcenlajes,
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedentemenle.
F{onorarios Médicc¡ Qtrirrrrgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalen este ilem.
Hospitalaria: La hospitaiizaciónse bonificarásqgúnla coberluranacionalcon un tope de bonif¡caciónequivalenteal valor
convonidoparacada preslacióna nivellnstitucionalen cr,rNrcArNDrsa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAF
H O M B R E CONYUGE
M U J E R BENEFICIARIO I BENEFICIARIO
H O M B R E I M U J E R
0 0 - 0 2
1 e - 1 ¿ 1 . 0
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4 5 - 5 9
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1 . 5 | 2 . 0 I 1 . 4
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Para determlnarel preciolotal del plan del cótizañtey sus benefic¡arios,se debe mulliplicarel pr€cio dsl plan
por el factor de cada integranteeslipuladoen laTabla de FacloresRelat¡vosde acuerdoa 6dad, sexo y lipo de beneliclario
como lo estableceelArtlculo Sépt¡mo,N6 1 de las Dispos¡cionesGenerales.
PLANN.AAsB HEDDE PRESTADORESM
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El precio f¡nal del Plan se pagará en p€sos. Para su cáiculo se
cons¡derará el valor que tenga ¡a U.F. el último dia del mes anterior
al día de pago. (Art. Séptimo, Na3 de las Disposiciones Generales)
CONDICIONESPAHA LA MANTENCIONDE PLANESGRUPALES
COBERTURASESPECIALESPAHAPLANESGHUPALES
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLOEN CROSS
ISAPRECOLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2