PreferenteCódigo POLO 2913
POLO 2913
- Puntuación del plan
- 5,7
Plan no comercializable.
Desde
$199.268/mes
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante",
por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente
General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las
Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,
obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la
Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones
Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Médicas.
Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
1805
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
POLO 2913INDIVIDUAL GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI
-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama (1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Monitoreos
Exámenes Laboratorio
Kinesiología
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Hospitalización/Honorarios de Parto y Neonatología 25% de la Cobertura General del plan o Fonasa Libre Elección, el que sea mayor.
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 32.00
AC 90% HONORARIOS
MEDICO
QUIRURGICOS Y
PROCEDIMIENTOS
CON MEDICOS AMCA
EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 3.00
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.60
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 2.00
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 6.00
AC 70.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00
AC 1.80 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 32.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.35
UF
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 3.00
AC
Lentes Opticos 70% 1.50
UF
1.50 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 3.00
AC
5.00 UF
Procedimientos 70% 3.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Prótesis / Ortesis 70% 3.00
AC
14.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.80
UF
2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.80
UF
12.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.80
UF
54.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
Cobertura determinada para cada prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor precio
del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
AC: Arancel Colmena AMCA: Asociación Médicos Clínica Alemana UF: Unidad de Fomento 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante",
por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente
General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las
Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,
obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la
Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones
Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Médicas.
Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
1805
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
POLO 2913INDIVIDUAL GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE
EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI
-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama (1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Monitoreos
Exámenes Laboratorio
Kinesiología
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Hospitalización/Honorarios de Parto y Neonatología 25% de la Cobertura General del plan o Fonasa Libre Elección, el que sea mayor.
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 32.00
AC 90% HONORARIOS
MEDICO
QUIRURGICOS Y
PROCEDIMIENTOS
CON MEDICOS AMCA
EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 3.00
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 1.60
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 2.00
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 6.00
AC 70.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00
AC 1.80 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 32.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 1.35
UF
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 3.00
AC
Lentes Opticos 70% 1.50
UF
1.50 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 3.00
AC
5.00 UF
Procedimientos 70% 3.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Prótesis / Ortesis 70% 3.00
AC
14.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.80
UF
2.40 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.80
UF
12.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.80
UF
54.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que
sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la
Cobertura determinada para cada prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor precio
del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
AC: Arancel Colmena AMCA: Asociación Médicos Clínica Alemana UF: Unidad de Fomento 1
Plan de Salud
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
POLO 2913
Cobertura de Parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio a un plan con cobertura de parto, a condición
que en la Declaración de Embarazo que deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentre embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual
podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
La cobertura parcial de parto se refiere a la hospitalización y honorarios de parto normal y cesárea. La cobertura parcial de
neonatología se refiere a la hospitalización y honorarios a partir del nacimiento y hasta los 28 días de vida del recién nacido. No
será aplicable a este plan la cobertura proporcional aludida en el inciso segundo del Art. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este ítem, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente para la libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [17]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 2.50 0.00 5.00 5.00
3 - 15 1.00 2.50 4.50 1.50 1.20
16 - 24 0.80 4.00 4.50 1.50 1.70
25 - 30 1.00 6.00 5.00 1.80 2.00
31 - 35 1.00 7.00 5.00 1.80 3.50
36 - 40 1.00 7.00 5.00 1.80 3.50
41 - 50 1.40 5.70 4.50 3.50 3.70
51 - 60 2.30 7.00 4.50 5.00 4.50
61 - 65 3.50 7.50 5.50 7.70 5.50
66 - 74 4.00 8.70 8.00 9.50 8.00
75 - y más 5.20 12.00 12.00 12.00 12.00
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: " H " + CLINICA ALEMANA SANTIAGO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al
cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la
Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador que la
Isapre designe según el diagnóstico y en los prestadores convenios para la Red, sin afectar el monto del copago pactado. En la atención de urgencia,
efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
POLO 2913
Cobertura de Parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio a un plan con cobertura de parto, a condición
que en la Declaración de Embarazo que deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentre embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual
podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
La cobertura parcial de parto se refiere a la hospitalización y honorarios de parto normal y cesárea. La cobertura parcial de
neonatología se refiere a la hospitalización y honorarios a partir del nacimiento y hasta los 28 días de vida del recién nacido. No
será aplicable a este plan la cobertura proporcional aludida en el inciso segundo del Art. 33 letra f, de la Ley 18.933.
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este ítem, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente para la libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [17]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 2.50 0.00 5.00 5.00
3 - 15 1.00 2.50 4.50 1.50 1.20
16 - 24 0.80 4.00 4.50 1.50 1.70
25 - 30 1.00 6.00 5.00 1.80 2.00
31 - 35 1.00 7.00 5.00 1.80 3.50
36 - 40 1.00 7.00 5.00 1.80 3.50
41 - 50 1.40 5.70 4.50 3.50 3.70
51 - 60 2.30 7.00 4.50 5.00 4.50
61 - 65 3.50 7.50 5.50 7.70 5.50
66 - 74 4.00 8.70 8.00 9.50 8.00
75 - y más 5.20 12.00 12.00 12.00 12.00
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: " H " + CLINICA ALEMANA SANTIAGO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al
cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la
Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador que la
Isapre designe según el diagnóstico y en los prestadores convenios para la Red, sin afectar el monto del copago pactado. En la atención de urgencia,
efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2