Libre ElecciónCódigo POLO 4755
POLO 4755
- Puntuación del plan
- 7,5
Plan no comercializable.
Desde
$269.694/mes
l c 1 0 5 1 2 0 0 0
ff*n¿r,*6, ú,%/-/
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo'tl cotizmte", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Sa.ludPrevisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Lu Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido él siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos, obligaciones
y no¡mas para su otorgmiento y ejercicio, de acue¡do a lo establecido en las kyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 de le Ley N' 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Gene¡ales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documento
no ¡equie¡e de la firma del cotizante.
-42/./¿alo ?4á,zrz¿
lor PI-AN DE SALUD
\- N"Folro r"* [---------l INDIvIDUAL E cRUpAL I
PLAN ESPECIAL
POLO 4755
SIN COBEBTURADE PARTO
: , : :{;ili. .:, l,.j
, i ' . : ' i " , 1 : " ' , ' '
' i T o P E D Ej
BOÑfÍ'ICACION COBER'TUNÁS$lnuoimiruurrs,,
l¡¡r?f¡JrOoNls¡on
'IBBt{¡F¡cIÁ[oÁLAÍO
N"'inúcdd:
r¡racl 'l ,ur
HOSPITIAI.ARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesL¡boratorio Monitoreos
Kincsiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicmentos, Insumos,Drogo Antineoplásicas
IOOT IIBREELECCION N TOPE SIN TOPE
fii:t:li
Honorarios Médico Quinirgicos r00x 8.00 Ac
Honorarios Médico oor P¡ocedimientos 90x 1,00 Ac
Consulta Médica Hospitalaria 90x 2,OOUF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90x 2,60 UF
P¡óresis / O¡resis / Elem. Osteosfntesis vut ¡ , 0 0 A c 16,00 uF
taslados Médicos Z,3O UF
CIRUGIA Y OIJIMIOTEMPIA AMBTJIdIORIA
Dla Cama Transiro¡io
Derecho Pabcllón Ambulatorio
i
Drogas Altineoplásicas Endovenosa
IOOI L¡BREELECC¡SI IN TOPE SIN T{)PE
Honorarios Médico Quirúrgicos 100f t,00 Ac
AMBUI.trTORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 901 2 . 0 0 u F
Exámenes de Labo¡arorio 90i( 1 , 0 0 a c
Imagenologla (RX, ECO, TAC, RNM) 90i( ¡,00 ac
Lentes (c¡istales no neutros) 907 t , 8 0 u F r , 8 0 u F
Rehabili¡aciónKinésicay/o Fonoaudiologla 90x 1,00 Ac 7,()OUF
P¡ocedimientos r00Í 1,00 Ac
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis 90f 1,00 Ac 16,00 uF
PSIQUIAIRIA Y PSICOTOGIA
Consulta Psiquiát¡icay/o PsicológicaAmbulatoria 90i{ I , O OU F 3,OOUF
Consulta Psiqúiátrica I 90'/, I , O O U F 15,00 uF
Hospitalización Psiquiát¡ica gut ¿ , U U U I DU,W UT
NOTA: Paa deter*ir.r l. b.oifia.ión;de hospitaliáéidni;d."o^ia.r-lrilwalo¡.'del dfi'ts.na en habitación individual estándar, on baÁo
'privado o le de menor yjloi éfeétiváme¡te utilizádC,'incluido el I\rA, del listado vigente del préstador. 'l ' I :
AC: ArancelColmena.
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DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo'tl cotizmte", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Sa.ludPrevisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Lu Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido él siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos, obligaciones
y no¡mas para su otorgmiento y ejercicio, de acue¡do a lo establecido en las kyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 de le Ley N' 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Gene¡ales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de P¡estacionesMédicas. Este último documento
no ¡equie¡e de la firma del cotizante.
-42/./¿alo ?4á,zrz¿
lor PI-AN DE SALUD
\- N"Folro r"* [---------l INDIvIDUAL E cRUpAL I
PLAN ESPECIAL
POLO 4755
SIN COBEBTURADE PARTO
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' i T o P E D Ej
BOÑfÍ'ICACION COBER'TUNÁS$lnuoimiruurrs,,
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'IBBt{¡F¡cIÁ[oÁLAÍO
N"'inúcdd:
r¡racl 'l ,ur
HOSPITIAI.ARIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesL¡boratorio Monitoreos
Kincsiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicmentos, Insumos,Drogo Antineoplásicas
IOOT IIBREELECCION N TOPE SIN TOPE
fii:t:li
Honorarios Médico Quinirgicos r00x 8.00 Ac
Honorarios Médico oor P¡ocedimientos 90x 1,00 Ac
Consulta Médica Hospitalaria 90x 2,OOUF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90x 2,60 UF
P¡óresis / O¡resis / Elem. Osteosfntesis vut ¡ , 0 0 A c 16,00 uF
taslados Médicos Z,3O UF
CIRUGIA Y OIJIMIOTEMPIA AMBTJIdIORIA
Dla Cama Transiro¡io
Derecho Pabcllón Ambulatorio
i
Drogas Altineoplásicas Endovenosa
IOOI L¡BREELECC¡SI IN TOPE SIN T{)PE
Honorarios Médico Quirúrgicos 100f t,00 Ac
AMBUI.trTORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 901 2 . 0 0 u F
Exámenes de Labo¡arorio 90i( 1 , 0 0 a c
Imagenologla (RX, ECO, TAC, RNM) 90i( ¡,00 ac
Lentes (c¡istales no neutros) 907 t , 8 0 u F r , 8 0 u F
Rehabili¡aciónKinésicay/o Fonoaudiologla 90x 1,00 Ac 7,()OUF
P¡ocedimientos r00Í 1,00 Ac
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis 90f 1,00 Ac 16,00 uF
PSIQUIAIRIA Y PSICOTOGIA
Consulta Psiquiát¡icay/o PsicológicaAmbulatoria 90i{ I , O OU F 3,OOUF
Consulta Psiqúiátrica I 90'/, I , O O U F 15,00 uF
Hospitalización Psiquiát¡ica gut ¿ , U U U I DU,W UT
NOTA: Paa deter*ir.r l. b.oifia.ión;de hospitaliáéidni;d."o^ia.r-lrilwalo¡.'del dfi'ts.na en habitación individual estándar, on baÁo
'privado o le de menor yjloi éfeétiváme¡te utilizádC,'incluido el I\rA, del listado vigente del préstador. 'l ' I :
AC: ArancelColmena.
l6t COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cmbio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cónsigne que la cotizanü o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia et pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restmtes benehcios del nuevo plm.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorge cobertura de parto, caso en el cual podrán .á"lir"r".
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
-f|- co e nRluRA I I.¡IERNACIo NAL
-- AMBUI-AIORIA: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalparaesteitem, de acuerdoa los porcenta.jes,
topes y bonificaciones máximm citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICAINDTSA
TABI-A DE FACTORES REI-AITVOS
TMMO
EDA"D
TIrul]|R
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MTjJER
0 0 - 0 2
1 . 0 4 . 5
0 . 8 4 . 0 1 . 7
1 . 0 2 . 0
1 . 0 7 . O 5 . 0
3 6 - 4 0 7 . O 5 . 0
4 1 - 5 0 L . 4 4 . 5
5 1 - 6 0
6 6 - 7 4 4 . 0 8 . 7 8 . 0 8 -
75 y mía 1 2 . 0 L 2 . O
Para de_terminarel precio total del plan del cotizante y sus beneficiaios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de-cada integrante estipulado en la Tabla de Facrores Relativos de acue¡dó a edad, sexo y dpó de
beneficiario como lo establece el A¡dculo Séptimo. No I de lro Disoosiciones Generales.
PLAN POLO4755 REDDE PRESTADOBESM
i.
i . J
TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el úldmo dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, No3 de las Disposiciones Generales) I.]NIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotizmtes vigentes, de una misma negociación (N" de cont¡ato) al momenro de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,%:n,o y. r"á¿jp -4,e-t" ¿ %,;./-
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,9r;*- €o*A*¿o
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cmbio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cónsigne que la cotizanü o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia et pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restmtes benehcios del nuevo plm.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorge cobertura de parto, caso en el cual podrán .á"lir"r".
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
-f|- co e nRluRA I I.¡IERNACIo NAL
-- AMBUI-AIORIA: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalparaesteitem, de acuerdoa los porcenta.jes,
topes y bonificaciones máximm citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICAINDTSA
TABI-A DE FACTORES REI-AITVOS
TMMO
EDA"D
TIrul]|R
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MTjJER
0 0 - 0 2
1 . 0 4 . 5
0 . 8 4 . 0 1 . 7
1 . 0 2 . 0
1 . 0 7 . O 5 . 0
3 6 - 4 0 7 . O 5 . 0
4 1 - 5 0 L . 4 4 . 5
5 1 - 6 0
6 6 - 7 4 4 . 0 8 . 7 8 . 0 8 -
75 y mía 1 2 . 0 L 2 . O
Para de_terminarel precio total del plan del cotizante y sus beneficiaios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de-cada integrante estipulado en la Tabla de Facrores Relativos de acue¡dó a edad, sexo y dpó de
beneficiario como lo establece el A¡dculo Séptimo. No I de lro Disoosiciones Generales.
PLAN POLO4755 REDDE PRESTADOBESM
i.
i . J
TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el úldmo dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, No3 de las Disposiciones Generales) I.]NIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotizmtes vigentes, de una misma negociación (N" de cont¡ato) al momenro de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,%:n,o y. r"á¿jp -4,e-t" ¿ %,;./-
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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