Libre ElecciónCódigo POLO 6755
POLO 6755
- Puntuación del plan
- 8,3
Plan no comercializable.
Desde
$326.592/mes
r c 1 0 5 1 2 0 0 0
7or¿r*,A" ú .%,ár/
DISPOSICIONES GENERALES
;;,;.:.,;;,,.;;;;;;";;;.:;;;;;;;;;:;;"";:;;il;;;,;;;;,.,'i;;;;;;.";;..por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6,424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha onvenido el siguiente Contato de Salud que contien. lo, d"i""hor, obligaciones
y normas Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a [o establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Art{culos 25 y 26 de la L€y N" 18.¿69.
Integran el PresénteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el represenrantede la Isaprer lm Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Sa-ludy el fuancel Colmena de PrestacioneiMédicas. Este último documento
no requiere de la firma del cotiante.
llzz/t¿t/it //)in¿¡a
ldr PLAN DE SALUD
N" FOLIO FI,JN
PLAN ESPECIAL
POLO 6755
SINCOBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
EOMFICACION
SOBREELVAIORREAI,
TOPED¡
BONIFICACION MIIIMOD[ EOMNCACION
PAXADMRMIMD¡S
PmsücxoNrsPoR
¡Emncuiro lI- ilqo
COIERI1JRÁS
PREFIRET{CIÁITSNo ws cl
¡mccl UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLI.JYE:
Día Cama De¡echoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
Exámenesl¿borarorio Monitoreos
Kinesiologla
lmagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásias
100Í il8REEtECCtoil SII{ TtrE SINT(PE
HonorariosMédico Quirúrgicos r00u ¡1.00 Ac
Honora¡ios Médico por Procedimientos r00u 6,50 AC
Consulra Médica Hosoiralaria 90x 2,¡0 ut
InterconsultaMédica Hosr 901 2,80 UF
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Ostcoslntesis 90f 6,50 AC 20,00 uF
TiasladosMédicos 90I 6,50 lc 2 , 7 0 u F
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIA AMBUIATORIA
Dfa Cama Transitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
r00l r.rBREErEccr0{ SIX TOPE st¡t ToPE
Honorarios Médico Quitrlrgicos 100Í 11,00 ac
AMBUT.AIORIO
Consulta Médica Ambularoria 90f 2,¡0 uf
Exámenesde Labo¡ato¡io 90I 6,50 AC
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 901 6,60 rc
Lentes (cristales no neutros) 901 ' 2 , 0 0 u F 2,OOUF
RehabilitaciónKinésicav/o Fonoaudio 901 6,50 ac 9,00 ur
P¡ocedimientos 901 6,50 AC
Próresis/ Orresis/ Elem.Ostcoslpresrs 9U zu,uu ut
PSIQUTATRIA Y PSICOI,OGIA
Consulta Psiquiárricay/o PsicolóqicaAmbulatoria
Consulta Psiquiátrica.Hospitalaria EÓII t _ 2 0 u F t8 00 ilF
Hospitalización Psiquiátrica 901 2.50 UF ?6-00 uF
NOTA: Pua determina¡ l¿ bonificación de hospitaliación se considcrará el valor del dla sma en habitación individual estándan con baño
privado o la de meno¡ valor efectivamente utiliada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: Arancel Colmene.
7or¿r*,A" ú .%,ár/
DISPOSICIONES GENERALES
;;,;.:.,;;,,.;;;;;;";;;.:;;;;;;;;;:;;"";:;;il;;;,;;;;,.,'i;;;;;;.";;..por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut No 6,424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha onvenido el siguiente Contato de Salud que contien. lo, d"i""hor, obligaciones
y normas Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a [o establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Art{culos 25 y 26 de la L€y N" 18.¿69.
Integran el PresénteContrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el represenrantede la Isaprer lm Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Sa-ludy el fuancel Colmena de PrestacioneiMédicas. Este último documento
no requiere de la firma del cotiante.
llzz/t¿t/it //)in¿¡a
ldr PLAN DE SALUD
N" FOLIO FI,JN
PLAN ESPECIAL
POLO 6755
SINCOBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
EOMFICACION
SOBREELVAIORREAI,
TOPED¡
BONIFICACION MIIIMOD[ EOMNCACION
PAXADMRMIMD¡S
PmsücxoNrsPoR
¡Emncuiro lI- ilqo
COIERI1JRÁS
PREFIRET{CIÁITSNo ws cl
¡mccl UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLI.JYE:
Día Cama De¡echoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
Exámenesl¿borarorio Monitoreos
Kinesiologla
lmagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásias
100Í il8REEtECCtoil SII{ TtrE SINT(PE
HonorariosMédico Quirúrgicos r00u ¡1.00 Ac
Honora¡ios Médico por Procedimientos r00u 6,50 AC
Consulra Médica Hosoiralaria 90x 2,¡0 ut
InterconsultaMédica Hosr 901 2,80 UF
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Ostcoslntesis 90f 6,50 AC 20,00 uF
TiasladosMédicos 90I 6,50 lc 2 , 7 0 u F
CIRUGIAY QUIMIOTERAPIA AMBUIATORIA
Dfa Cama Transitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
r00l r.rBREErEccr0{ SIX TOPE st¡t ToPE
Honorarios Médico Quitrlrgicos 100Í 11,00 ac
AMBUT.AIORIO
Consulta Médica Ambularoria 90f 2,¡0 uf
Exámenesde Labo¡ato¡io 90I 6,50 AC
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 901 6,60 rc
Lentes (cristales no neutros) 901 ' 2 , 0 0 u F 2,OOUF
RehabilitaciónKinésicav/o Fonoaudio 901 6,50 ac 9,00 ur
P¡ocedimientos 901 6,50 AC
Próresis/ Orresis/ Elem.Ostcoslpresrs 9U zu,uu ut
PSIQUTATRIA Y PSICOI,OGIA
Consulta Psiquiárricay/o PsicolóqicaAmbulatoria
Consulta Psiquiátrica.Hospitalaria EÓII t _ 2 0 u F t8 00 ilF
Hospitalización Psiquiátrica 901 2.50 UF ?6-00 uF
NOTA: Pua determina¡ l¿ bonificación de hospitaliación se considcrará el valor del dla sma en habitación individual estándan con baño
privado o la de meno¡ valor efectivamente utiliada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: Arancel Colmene.
¡61 qo_BE_BIIr__&{QE!4310
TABI-A DE' FACTORE,S REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITUI.AR
MUJER
CONI'IJGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0 5 . 0
0 3 1 . 0 4 . 5
1 6 2 4 0 . 8 { . 0
1 . 0 6 . 0 5 . 0 2 . 0
7 - O 5 . 0 1 . 8
3 5 - , 1 0 1 . 1 7 . 0 5 . 0 3 . 5
4 1 - 5 0 4 . 5 3 . 7
5 1 - 6 0 7 . 0 4 . 5 ¡ l . 5
6 6 - 7 4 4 . 0 8 . 0 8 . 0
7 5 y m á E s . 2 1 2 . 0 1 2 . 0 1 2 . 0 1 2 . 0
Pa¡a de¡ermin¿¡ el precio total del plan del cotizmte y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de^cada integrante estipulado.en la Tabla de Factores Relarivos de acuerdá a edad, sexo y ripl de
beneficiario como lo establece el A¡tlculo Séptimo, N' I de las Disoosiciones Generales.
PLAN POLO6755 RED DE PRESTADORESH
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cinsigr. qu. la cotizante o beneficiaria, seg-ún
sea el caso, no se €ncuentra embarazada,
El (la) cotizante tendrá derecho a opta! enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciJ er pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req_uerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes qu€.orr..por^di.r en relación " lo. r..,"rt., beneÉcios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye ¡que ororgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rializarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
_C_9,E!BIUB4_INTE!ql¿,CroNAL
AMBUI-ATORIA: La bonificación será la comespondiente a la cobertura nacional pera esre item, de acuerdo a los porcenrales,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este irem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en C L I N I C A INDIA¡
PRECIO DEL PIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PI.AN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR
NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.Parasu cálculo se
conside¡a¡áel valor que renga la U.F. el último dla del mes anrerior
al dfa de pago. (Art. Séprimo, N"3 de las DisposicionesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negoclación (No de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
- TToNoRARIOS¡,tEDrCO QUIRURGICOS At¡,rENrAN EN 2 AC.
.F,i",,o v {n,/,?" ,.1,/-/",á 7t;/¿
ISAPRE COLMENA GOíDEN CROSS
ISAPRE COII\,IENA GOLDEN CROSS
.q',?o,o 6;/,!tu/"
TABI-A DE' FACTORE,S REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITUI.AR
MUJER
CONI'IJGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0 5 . 0
0 3 1 . 0 4 . 5
1 6 2 4 0 . 8 { . 0
1 . 0 6 . 0 5 . 0 2 . 0
7 - O 5 . 0 1 . 8
3 5 - , 1 0 1 . 1 7 . 0 5 . 0 3 . 5
4 1 - 5 0 4 . 5 3 . 7
5 1 - 6 0 7 . 0 4 . 5 ¡ l . 5
6 6 - 7 4 4 . 0 8 . 0 8 . 0
7 5 y m á E s . 2 1 2 . 0 1 2 . 0 1 2 . 0 1 2 . 0
Pa¡a de¡ermin¿¡ el precio total del plan del cotizmte y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de^cada integrante estipulado.en la Tabla de Factores Relarivos de acuerdá a edad, sexo y ripl de
beneficiario como lo establece el A¡tlculo Séptimo, N' I de las Disoosiciones Generales.
PLAN POLO6755 RED DE PRESTADORESH
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cinsigr. qu. la cotizante o beneficiaria, seg-ún
sea el caso, no se €ncuentra embarazada,
El (la) cotizante tendrá derecho a opta! enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalenciJ er pr..io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req_uerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes qu€.orr..por^di.r en relación " lo. r..,"rt., beneÉcios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye ¡que ororgue cobertura de parto, caso en el cual podrán rializarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
_C_9,E!BIUB4_INTE!ql¿,CroNAL
AMBUI-ATORIA: La bonificación será la comespondiente a la cobertura nacional pera esre item, de acuerdo a los porcenrales,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este irem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en C L I N I C A INDIA¡
PRECIO DEL PIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000
PRECIOTOTAL DEL PI.AN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR
NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.Parasu cálculo se
conside¡a¡áel valor que renga la U.F. el último dla del mes anrerior
al dfa de pago. (Art. Séprimo, N"3 de las DisposicionesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negoclación (No de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
- TToNoRARIOS¡,tEDrCO QUIRURGICOS At¡,rENrAN EN 2 AC.
.F,i",,o v {n,/,?" ,.1,/-/",á 7t;/¿
ISAPRE COLMENA GOíDEN CROSS
ISAPRE COII\,IENA GOLDEN CROSS
.q',?o,o 6;/,!tu/"