PreferenteCódigo PR 2914
PREMIUM 2914
- Puntuación del plan
- 6,7
Plan no comercializable.
Desde
$217.069/mes
lcr Contratode SaludCOLMENA
GOLDE,N CROSS"
DISPOSICIONESGENEBALES
por unapartey por la otra,lsapreColmenaGoldenCrossS.A.,Instituciónde SaludPrevisionalRut.94.954.000-6representadaporsu
GerenteGeneral,don CarlosTruccoBrito,Rut N' 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambosdomiciliadosen Avda.Apoquindo
Ne5009,Lascondes,RegiónMetropolitana,en adelanletambiénla lsapre,se haconvenidoel siguisnteContratode Saludquecontiene
los derechos,obligacionesy normasparasu otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las LeyesNq18.933,i S.eAt y tos
Artícufos25 y 26 de la Ley N, 18.469.
Integranel presenteContratode Saludlos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:las
CondiclonesGenerales,el FormularioUnicode Notificación(FUN),el Plande Salud,la Declaraciónde Saludv el ArancelColmenaoe
PreslacionesMédicas-Esteúltimodocumenlono requierede la firmadel cotizante.
N' FOLIO FUN Plan Especialy PreferenteClínica Alemana
PR.EIVIIT]\/I 2.9L4TNDT'TDUALfl c"urot I
o
N
%
sóunc¡cpr
SIFE E[ V&OB
rut
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Día Cama-(1) DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboratorio Monlloreos
Kinesiología
lmagenología(RX, ECO,TAC,RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
90%
Ounúeicos
y prcc€dimienlos con
ClfnlcaAlsmana Stgo.
Prótesis/ Ortesis/ Elem.OsteosÍntesis
S% Médlcos AMCA en
Cll¡ica Alemana Sanrlago
.(f) : Paraefectosde la bon¡ficacióndel día cama,,seutilizaráel valorde la habitación¡nd¡v¡dualcon bañopiiu"Jo d" rn"no|.
preciodel prestadoro la de menorvalorefectivamenteutilizada.
AC:ArancelColmena. AMCA:AsociaciónMéd¡cosClfnicaA¡emara. Uf: Un¡dadde Fomento
GOLDE,N CROSS"
DISPOSICIONESGENEBALES
por unapartey por la otra,lsapreColmenaGoldenCrossS.A.,Instituciónde SaludPrevisionalRut.94.954.000-6representadaporsu
GerenteGeneral,don CarlosTruccoBrito,Rut N' 6.424.588-0,chileno,IngenieroComercial,ambosdomiciliadosen Avda.Apoquindo
Ne5009,Lascondes,RegiónMetropolitana,en adelanletambiénla lsapre,se haconvenidoel siguisnteContratode Saludquecontiene
los derechos,obligacionesy normasparasu otorgamientoy ejercicio,de acuerdoa lo establecidoen las LeyesNq18.933,i S.eAt y tos
Artícufos25 y 26 de la Ley N, 18.469.
Integranel presenteContratode Saludlos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:las
CondiclonesGenerales,el FormularioUnicode Notificación(FUN),el Plande Salud,la Declaraciónde Saludv el ArancelColmenaoe
PreslacionesMédicas-Esteúltimodocumenlono requierede la firmadel cotizante.
N' FOLIO FUN Plan Especialy PreferenteClínica Alemana
PR.EIVIIT]\/I 2.9L4TNDT'TDUALfl c"urot I
o
N
%
sóunc¡cpr
SIFE E[ V&OB
rut
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Día Cama-(1) DerechoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboratorio Monlloreos
Kinesiología
lmagenología(RX, ECO,TAC,RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
90%
Ounúeicos
y prcc€dimienlos con
ClfnlcaAlsmana Stgo.
Prótesis/ Ortesis/ Elem.OsteosÍntesis
S% Médlcos AMCA en
Cll¡ica Alemana Sanrlago
.(f) : Paraefectosde la bon¡ficacióndel día cama,,seutilizaráel valorde la habitación¡nd¡v¡dualcon bañopiiu"Jo d" rn"no|.
preciodel prestadoro la de menorvalorefectivamenteutilizada.
AC:ArancelColmena. AMCA:AsociaciónMéd¡cosClfnicaA¡emara. Uf: Un¡dadde Fomento
I
plan dg SalUd
PIanEspecialv PreferenteClínicaAlemana I
PREIVIIIjIV{ 2.9T4
[ l C o b e r t u r a l n t e r n a c ¡ o n a l
aaA-brm
topesy bonificacionesmáximascitadasprecedenlemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalen esteilem.
Hosp¡talarias: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalcon un topede bonif¡caciónequivalenteat vator
convenidopara cadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAH
HOMBRE TITULAR
M I I . I F R
CARGA
HOMBRE CARGA
MII.IFF
o0-01 1 . 8 t . 8
02-06 o.7 0.8 0.7
07-11 0.6 0.6 o.5'|2-t 6 0.6 0.5 0.6 0.5
o 7 o.7
21 -21 1 0
2A-24 o 6
1 0 o 6 2.O
2.7 2 0
39-43 2 3 0.s
-44 o 9
19-52 1_6 I 1 . 9
1 . 9
57-60 2.3 2.4 2.O 2.4
2 A
66-70 .1 3.4 3.0
t-75 4.5 4.5 3.4
76-80 4.S 4.3 4.9 4.3
y mas 4.9 4.9
. ,Parad€terminarel preciototaldel plan.delcotizantey sus beneliciarios,se debemultiplicare¡ preciodel plan
por el factorde cadaIntegranteestiputadoen la Tablade FactoresRelativosd€ acuerdoa edád,sexoy tipode üeneliciario
comoto estableceel ArticuloSéptimo,N" 1 de las DisDosiclonssGenerales,
LA REDcATAsTRoFlcACoRRESPONDIENTEA ESTEPLANES:" H " + cl-lHicÁIlEMANAsANTtAGo
PRECIODELPLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5.000uF
TOTALDELPLAN
SECUN COMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR NOMBREDELARANCEL AHANCELCOLMENAIAC)
El pr@lo linal dsl Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
cons¡dérará el valor qu€ tenga la U.F_ el último dfa del mes a¡terlor
al dfa de pago. (Art. Séptimo, N03 de las D¡sposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDIC¡ONESDE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes de una misma negociación ( Nq Contralo)
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
Firma Cotízante
Firma y Código Agente deVenta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CBOSS
En caso de lémlnodo ra éxistanciad€rprcsradoro paÉtizil¡ón de sus acrividsd* o en caso ds,érd¡daoarc¡ar d6 ra
sr cámbio a ur plan ds sabd qu€ rsqs et prccio qus más se alust€ et monro de ta stzacl& lega¡ que corsspon@ a te remunorac¡ón dst ali[ado at mome¡lo de ñodir¡car€s sl conraro.
El témlno o modilicación de
profondrá una ¿tuuadén.
El l¡enp mtulmo ds ssparapaG qu€ s6 otorgusn €f6divamsnt6 las pfeslacionss sefáds 30 d¡as, contado d6sd6 tá úttima t6cha de soticitudrsqistada on le cilntca.
bs presb@ros o¡ $nvenios pe¡a la Red, sin atedar sl monto &l copago padado.
En la ate¡clón d6 urgemta, efeduada sn un prostedor dil6rent6 a la Cllnlce Aemana Sanliaoo se boniliced d€ acuordo e Io pactado osra la librc ele€clór
un plan qüe f,á3 5e sjuslo al monto da la cotlzacióñl€gal qué coresponda á ta remun€racióndet ati[ado d ñomento ds mdjÍcars€ et 6ñato.
diverq€nciade oplnión st aflttador€sotverá.
ISAPBE COLMENA GOLDEN CROSS
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topesy bonificacionesmáximascitadasprecedenlemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionalen esteilem.
Hosp¡talarias: La hospitalizaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalcon un topede bonif¡caciónequivalenteat vator
convenidopara cadaprestaciónen ClínicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAH
HOMBRE TITULAR
M I I . I F R
CARGA
HOMBRE CARGA
MII.IFF
o0-01 1 . 8 t . 8
02-06 o.7 0.8 0.7
07-11 0.6 0.6 o.5'|2-t 6 0.6 0.5 0.6 0.5
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21 -21 1 0
2A-24 o 6
1 0 o 6 2.O
2.7 2 0
39-43 2 3 0.s
-44 o 9
19-52 1_6 I 1 . 9
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57-60 2.3 2.4 2.O 2.4
2 A
66-70 .1 3.4 3.0
t-75 4.5 4.5 3.4
76-80 4.S 4.3 4.9 4.3
y mas 4.9 4.9
. ,Parad€terminarel preciototaldel plan.delcotizantey sus beneliciarios,se debemultiplicare¡ preciodel plan
por el factorde cadaIntegranteestiputadoen la Tablade FactoresRelativosd€ acuerdoa edád,sexoy tipode üeneliciario
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TOTALDELPLAN
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El pr@lo linal dsl Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
cons¡dérará el valor qu€ tenga la U.F_ el último dfa del mes a¡terlor
al dfa de pago. (Art. Séptimo, N03 de las D¡sposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDIC¡ONESDE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes de una misma negociación ( Nq Contralo)
COBERTURASESPECIALESPARA PLANES PREFERENTES
Firma Cotízante
Firma y Código Agente deVenta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CBOSS
En caso de lémlnodo ra éxistanciad€rprcsradoro paÉtizil¡ón de sus acrividsd* o en caso ds,érd¡daoarc¡ar d6 ra
sr cámbio a ur plan ds sabd qu€ rsqs et prccio qus más se alust€ et monro de ta stzacl& lega¡ que corsspon@ a te remunorac¡ón dst ali[ado at mome¡lo de ñodir¡car€s sl conraro.
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profondrá una ¿tuuadén.
El l¡enp mtulmo ds ssparapaG qu€ s6 otorgusn €f6divamsnt6 las pfeslacionss sefáds 30 d¡as, contado d6sd6 tá úttima t6cha de soticitudrsqistada on le cilntca.
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un plan qüe f,á3 5e sjuslo al monto da la cotlzacióñl€gal qué coresponda á ta remun€racióndet ati[ado d ñomento ds mdjÍcars€ et 6ñato.
diverq€nciade oplnión st aflttador€sotverá.
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