Libre ElecciónCódigo PR 3036
PREMIUM 3036
- Puntuación del plan
- 7,2
Plan no comercializable.
Desde
$310.110/mes
l C 1 0 5 1 2 0 0 0
%onlrafu ú,%/*¿
DISPOSICIONES GENERALES
E n S a n t i a g o ,a . . . . . . . . . . . . . .
en lo sucesivo'tl cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y e.jercicio,de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los ArtlcuJos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
ó¿/hzla 4,>'".c
ldl PIAN DE SALUD
N. FOLIO FT]N PREMIUM3036
PRESTACIONES % D E
BOMNCACION
SOBF.EELVATORREAI
TOPEDE
BONIFICACION MAXIMOD[ ¡ONI¡ICÁCION
PAMDEITRMINAD$
PRTSTACION¡S¡OR
&NEnchRro,tI ño
COBERTUMS
N" rcs cl
¡occl UF
HOSPITALARJO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Dfa Cama De¡echoPabellón
UTYUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaborato¡io Moniroreos
Kinesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOI TIBREELECCIOT¡
SOUEil CTINICAATEI,IANADESANTIAGOS.A.
9OZEtINUEVOPENSIONADOUCS.A.
8OfENCLINICAI.ASCü,IDESS.A.
SIN T()PE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos t00z 20 0n ¡c
Honorarios Médico por Procedimientos 807 { , 0 0 A c
CqnsultaMédica Hospitalaria 8oil 2.00 uF
Inte¡consulm Médica Hqspitalaria 80x 2,20 lF
Ptótesis/ Ortesis / EIem, Osteoslntesrs 802 1,00 Ac 18,00 uF
TrasladosMédicos 80:/, ¡,00 Ac I , 8 O U F
CIRUGIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUI^{TORIA
Dfa Cama Transitorio
De¡echo PabellónAmbulatorio
,
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
100¡ L¡BREEtEccroil
90x ENCt-liltc^A|-EMANA0E SANTIA00S.A.
gOXENNUEVOIENSIONADOUCS.A,
80xENCLINTCAtASCoiloESS.A.
SIN T()PE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos l00x 20,00Ac
AMBULATORIO
ConsultaMédica Ambulato¡ia AñU
Exámenesde Laborarorio 807 1 . 0 0 A c
Imaqenolosía(RX, ECO, TAC, RNM) 802 1,00 Ac
Lentes (cristalesno neutros) 8011 2,OOUF 2,00 ut
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiolosfa 80:/, 1,00 Ac ?,OOUF
P¡ocedimientos E0z 1,00 Ac
Prótesis/ O¡tesis / EIem. Osteoslnresrs óut 4.00 AU 16,00 uF
PSIOUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria
Consulta PsiquiátricaHospitalaria Am o
Psiquiátrica 80t 2.50 UF 75.00 uF
NOTA: Para determina¡ la bonificación de hospitaliación se considerará el vilor del dla cma en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador
AC: Aranctl Colmena
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DISPOSICIONES GENERALES
E n S a n t i a g o ,a . . . . . . . . . . . . . .
en lo sucesivo'tl cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los de¡echos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y e.jercicio,de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los ArtlcuJos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
ó¿/hzla 4,>'".c
ldl PIAN DE SALUD
N. FOLIO FT]N PREMIUM3036
PRESTACIONES % D E
BOMNCACION
SOBF.EELVATORREAI
TOPEDE
BONIFICACION MAXIMOD[ ¡ONI¡ICÁCION
PAMDEITRMINAD$
PRTSTACION¡S¡OR
&NEnchRro,tI ño
COBERTUMS
N" rcs cl
¡occl UF
HOSPITALARJO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Dfa Cama De¡echoPabellón
UTYUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaborato¡io Moniroreos
Kinesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOI TIBREELECCIOT¡
SOUEil CTINICAATEI,IANADESANTIAGOS.A.
9OZEtINUEVOPENSIONADOUCS.A.
8OfENCLINICAI.ASCü,IDESS.A.
SIN T()PE SIN TOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos t00z 20 0n ¡c
Honorarios Médico por Procedimientos 807 { , 0 0 A c
CqnsultaMédica Hospitalaria 8oil 2.00 uF
Inte¡consulm Médica Hqspitalaria 80x 2,20 lF
Ptótesis/ Ortesis / EIem, Osteoslntesrs 802 1,00 Ac 18,00 uF
TrasladosMédicos 80:/, ¡,00 Ac I , 8 O U F
CIRUGIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUI^{TORIA
Dfa Cama Transitorio
De¡echo PabellónAmbulatorio
,
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
100¡ L¡BREEtEccroil
90x ENCt-liltc^A|-EMANA0E SANTIA00S.A.
gOXENNUEVOIENSIONADOUCS.A,
80xENCLINTCAtASCoiloESS.A.
SIN T()PE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos l00x 20,00Ac
AMBULATORIO
ConsultaMédica Ambulato¡ia AñU
Exámenesde Laborarorio 807 1 . 0 0 A c
Imaqenolosía(RX, ECO, TAC, RNM) 802 1,00 Ac
Lentes (cristalesno neutros) 8011 2,OOUF 2,00 ut
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiolosfa 80:/, 1,00 Ac ?,OOUF
P¡ocedimientos E0z 1,00 Ac
Prótesis/ O¡tesis / EIem. Osteoslnresrs óut 4.00 AU 16,00 uF
PSIOUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria
Consulta PsiquiátricaHospitalaria Am o
Psiquiátrica 80t 2.50 UF 75.00 uF
NOTA: Para determina¡ la bonificación de hospitaliación se considerará el vilor del dla cma en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador
AC: Aranctl Colmena
COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de pamo, a condición que
en la Declaración de Embarazo-que éste (a) deberá suscriLir con este solo objeto, se cinrigre qr. l".otizrrte o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotiante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia et pr..L con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req_uerida' caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que .orr.rporáar, en relación á lo. .é.."r.". beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios qu. se slstituye y-que otorgue cobertura de parto, caso en el cual poJrán ri"lir.r..
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
.-!!- so SERTuRArN:reRNacroNar-
-- AMBUI-ATORIA: La bonificación será la correspondiente a la coberrura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido paracada prestación en cLrNrcA rNDrsA
TABI-A DE FACTORES REIAIf\/()S
TRAMO
EDAD
TITUI-/IR
HOMBRE
TITUI.{R
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIAXIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0 1 . 0 1 . 0
0 3- L 7 0 , 5 . 4
- 3 4 0 . 6 0 .
5 - 4 4 . 0 . s . 4
2 . 0 1 . , 1
1 . 9 2 . 0
5
4 . 4 ,
Parade"terminarel precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios,se debe multiplicar el precio del plan
Por el tactor de^cadainregran-teestipulado en la Tabla de FacroresRelarivosde acuerdo a edad.'sexoy tipo de
beneficia¡io como lo estableceel Artlculo Séprimo, N" I de lo Disposiciones Generales.
PLAN PREMIUM3036 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DEL PI-AN TOPEGENEML
POR BENEFICIAR]O 5.000
PRECIOTOIAL DEL PLAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL CRUPOFAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.para su cálculo se
consideraráel valor que t.rgila U.n el Lltimo día del mes anterior
al día de pago. (Art. Séprirrñ, N"3 de lro DisposicionesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitu<l de beneficios
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
TToNoRARIOS MEDICO QUIRURGICOS AID4E¡ÍIAN EN 2 AC.
,Ft>zn .7 ?';,/,V" . ay*.a ze tVl,,t .
ISAPRECOLMENA GOLDEN CROSS
,'V'¿bt¡¿z {4r¿¿¿/e,-€e n o.o I
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
6t:o* €o*P*./"
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de pamo, a condición que
en la Declaración de Embarazo-que éste (a) deberá suscriLir con este solo objeto, se cinrigre qr. l".otizrrte o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotiante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia et pr..L con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
req_uerida' caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que .orr.rporáar, en relación á lo. .é.."r.". beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios qu. se slstituye y-que otorgue cobertura de parto, caso en el cual poJrán ri"lir.r..
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
.-!!- so SERTuRArN:reRNacroNar-
-- AMBUI-ATORIA: La bonificación será la correspondiente a la coberrura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido paracada prestación en cLrNrcA rNDrsA
TABI-A DE FACTORES REIAIf\/()S
TRAMO
EDAD
TITUI-/IR
HOMBRE
TITUI.{R
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIAXIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0 1 . 0 1 . 0
0 3- L 7 0 , 5 . 4
- 3 4 0 . 6 0 .
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2 . 0 1 . , 1
1 . 9 2 . 0
5
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Parade"terminarel precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios,se debe multiplicar el precio del plan
Por el tactor de^cadainregran-teestipulado en la Tabla de FacroresRelarivosde acuerdo a edad.'sexoy tipo de
beneficia¡io como lo estableceel Artlculo Séprimo, N" I de lo Disposiciones Generales.
PLAN PREMIUM3036 RED DE PRESTADORESH
PRECIO DEL PI-AN TOPEGENEML
POR BENEFICIAR]O 5.000
PRECIOTOIAL DEL PLAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL CRUPOFAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.para su cálculo se
consideraráel valor que t.rgila U.n el Lltimo día del mes anterior
al día de pago. (Art. Séprirrñ, N"3 de lro DisposicionesGenerales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitu<l de beneficios
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
TToNoRARIOS MEDICO QUIRURGICOS AID4E¡ÍIAN EN 2 AC.
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ISAPRECOLMENA GOLDEN CROSS
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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