Libre ElecciónCódigo PR 3706
PREMIUM 3706
- Puntuación del plan
- 7,1
Plan no comercializable.
Desde
$317.197/mes
l c l 0 6 t 2 0 0 0
tonl'q,fu *,%/-¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", Por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud p¡evisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Ca¡los Trucco B¡ito, Rut N' 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante tmbién la Isapre, se ha convenidoll siguiente Contrato de Salud qr¡e contiene los deiechos, obligaciones
y normas Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlolos 25 y 26 de la Ley N" 1g.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, firmados por el cotizante y el ,.pr.r.rr"nr. de la Isaprei las Condiciánes Generales,el
Fo¡mula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración d. S"lrd y el Ar"r..l Colmena de prestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la firmadel cotizante.
{".¿¿",,1"!},>r,*"
lot PI.AN DE SALUD
N" FOLIO FTJN PREMIUM3706
. % D E l '
BONIFICACION
SOBREELVAIORREAL
] TOPEDE
BONINCACION MAX]MODBDONMCACION
i:r¡MDsfirMNrDAS i
I Pa¡s¡.{üofiEsPon
'B¡NrncLMIoÁt ¡ñ0
COBE(ruRÁS
PNEruRTNCIAI"BSNo rece.el UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLLM:
Dla Cama De¡echoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
Exdme¡esI¡boratorio Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicm
IOOUIIBREEI.ECCION SIN TOPE SI¡ITOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos t00x 22,00 Ac
Honora¡ios Médico por Procedimienros 70x 1,50 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia 80't 2, f0 uf
Intc¡consulta Médica Hospitala¡ia 80I 2,20 UÍ
Prótesis/ Ortesis/ Elem, Osteosfntesrs 1 , 6 0 A C
{;5U-TUliaslados Médicos ,EO UF
CIRUGIAY QUIMIOTEM"PIA AMBUIII|TORIA
Dla Cama Transito¡io
DerechoPabellónAmbulatorio
Drog* AntincoplásicasEndovenosa
IOOÍ IIBREETECCION SIII TOPE s¡t{ToPE
hlonoranosMédico Quirúrgicos r00t 22,00 AC
IAMBI.'III.TORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70:l 2,00 uF
Exdmenes de Laborato¡io 1oti r , 6 0 A c
Ig"g"njloq!_.!XX, lC9, TAC. RNM) 7tt 1,50 AC
Lentes (cristales no neutros) 70t 2,OOUF 2,00 uF
-&!44',"iqé¡erdelels4tt 70N 1,50 AC 9.q) uF
. . E U Á U
t)sreoslntesis
PSIQUTATRIAY PSICOI]OGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolósicaAmbulatoria 7¡t t ? o
Consulta PsiquiátricaHospitdaria 80f 1 , 2 0u t 36,00 uF
HospI l'srqurárr¡ca 80Í 2 , 6 0 U F 75,00 uF
NOIA, Pan d¡terminru la bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del día cma en habitación individual estándarrcon bato' privado o Ia de menor valor efectivmente utilizada. incluido el IVA, del lisrado vigente del prestador.
ACr ArencelColmen¿.
tonl'q,fu *,%/-¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", Por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud p¡evisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Ca¡los Trucco B¡ito, Rut N' 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante tmbién la Isapre, se ha convenidoll siguiente Contrato de Salud qr¡e contiene los deiechos, obligaciones
y normas Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artlolos 25 y 26 de la Ley N" 1g.469.
Integran el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, firmados por el cotizante y el ,.pr.r.rr"nr. de la Isaprei las Condiciánes Generales,el
Fo¡mula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración d. S"lrd y el Ar"r..l Colmena de prestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de la firmadel cotizante.
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lot PI.AN DE SALUD
N" FOLIO FTJN PREMIUM3706
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BONIFICACION
SOBREELVAIORREAL
] TOPEDE
BONINCACION MAX]MODBDONMCACION
i:r¡MDsfirMNrDAS i
I Pa¡s¡.{üofiEsPon
'B¡NrncLMIoÁt ¡ñ0
COBE(ruRÁS
PNEruRTNCIAI"BSNo rece.el UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLLM:
Dla Cama De¡echoPabellón
UTI/UCI Incubadora/Fototerapia
Exdme¡esI¡boratorio Monitoreos
Kinesiologla
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicm
IOOUIIBREEI.ECCION SIN TOPE SI¡ITOPE
Honorarios Médico Quirúrgicos t00x 22,00 Ac
Honora¡ios Médico por Procedimienros 70x 1,50 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia 80't 2, f0 uf
Intc¡consulta Médica Hospitala¡ia 80I 2,20 UÍ
Prótesis/ Ortesis/ Elem, Osteosfntesrs 1 , 6 0 A C
{;5U-TUliaslados Médicos ,EO UF
CIRUGIAY QUIMIOTEM"PIA AMBUIII|TORIA
Dla Cama Transito¡io
DerechoPabellónAmbulatorio
Drog* AntincoplásicasEndovenosa
IOOÍ IIBREETECCION SIII TOPE s¡t{ToPE
hlonoranosMédico Quirúrgicos r00t 22,00 AC
IAMBI.'III.TORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70:l 2,00 uF
Exdmenes de Laborato¡io 1oti r , 6 0 A c
Ig"g"njloq!_.!XX, lC9, TAC. RNM) 7tt 1,50 AC
Lentes (cristales no neutros) 70t 2,OOUF 2,00 uF
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t)sreoslntesis
PSIQUTATRIAY PSICOI]OGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolósicaAmbulatoria 7¡t t ? o
Consulta PsiquiátricaHospitdaria 80f 1 , 2 0u t 36,00 uF
HospI l'srqurárr¡ca 80Í 2 , 6 0 U F 75,00 uF
NOIA, Pan d¡terminru la bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del día cma en habitación individual estándarrcon bato' privado o Ia de menor valor efectivmente utilizada. incluido el IVA, del lisrado vigente del prestador.
ACr ArencelColmen¿.
lol COBERIURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertur¿ de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficia¡ia,
sea el caso, no s€ encuentta embarazada.
E l ( l a ) c o t i z a n t e t e n d r á d g r e c h o a o P t a r ' e n t r e l o s s i g u i e n t e s p l a n e s d e s a l u d :
a) Un plan d* ¡alt¿ <iue mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de puro
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 'l:
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrá¡ realiza¡se
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
O coeERTURATNTERNACIoNAT
rr ^-urr-o
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO (¿IJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobetura nacional en este itemi
HOSPITAI-A-RIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al
convenido para cada prestación en cLNrcA rmrsA
TA-BI-A DE FACTORES REI.ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITIJLAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
BEI{EFICIARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 . o
L 6 - 2 4 - 8 _ 9
- o
t 6 - 4 0
Para determina¡ el prccio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores Rel¿tivos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficia¡io como lo esmblece el A¡tfculo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales.
PLAN PREMIUM3706 RED DE PRESTADORESH
TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL' ¡
El precio final del Plan se pagará en pesos, Para su cálculo se
conside¡ará el valor que tenga la U.F. el último dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (A:t. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales)
ARANCELCOLMENAOC)
I.]NIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIáNES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotiantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios,
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
.Vü*n y.6);,/;rc ..4yare le %ára
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,F¿)ru Fn/.¿L¿a/¿
Si el Plan de Salud es sin cobertur¿ de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficia¡ia,
sea el caso, no s€ encuentta embarazada.
E l ( l a ) c o t i z a n t e t e n d r á d g r e c h o a o P t a r ' e n t r e l o s s i g u i e n t e s p l a n e s d e s a l u d :
a) Un plan d* ¡alt¿ <iue mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de puro
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 'l:
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrá¡ realiza¡se
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
O coeERTURATNTERNACIoNAT
rr ^-urr-o
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemenre.
HONORARIOS MEDICO (¿IJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobetura nacional en este itemi
HOSPITAI-A-RIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al
convenido para cada prestación en cLNrcA rmrsA
TA-BI-A DE FACTORES REI.ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITIJLAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
BEI{EFICIARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 1 . 0 1 . 0
0 3 . o
L 6 - 2 4 - 8 _ 9
- o
t 6 - 4 0
Para determina¡ el prccio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores Rel¿tivos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficia¡io como lo esmblece el A¡tfculo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales.
PLAN PREMIUM3706 RED DE PRESTADORESH
TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL' ¡
El precio final del Plan se pagará en pesos, Para su cálculo se
conside¡ará el valor que tenga la U.F. el último dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (A:t. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales)
ARANCELCOLMENAOC)
I.]NIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIáNES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotiantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios,
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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