Libre Elección
R-355
R 355
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
I C / 0 6 / 2 0 0 0
6en/ra/c, ú.%¿t/
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a de e n t r e d o n .
e n l o s u c e s i v o " e l c o t i z a n t e " ,p o r u n a p a r t e y p o r l a o t r a , I s a p r e C o l m e n a G o l d e n C r o s s S . A , I n s t i r u c i ó n d e S a l u d P r e v i s i o n a l R u t9 4 . 9 5 4 . 0 0 0 - 6 r e p r e s e n r a c l a
por su GerenteGeneral, don Carlos Ti'ucco B¡ito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelantetambién la Isapre,se ha convenido el siguienreCon¡raro de Salud que contiene los dc¡echos,obligacioncs
y normas para su otorgamiento y ejercicio,de acuerdo a lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N. 1B 469
Integran el presenteCont¡ato de Salud los siguientesdocumentos, firmados por el cotizante y el representanrede la Isapre:las ConclicionesCicnerales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, Ia Decla¡aci<inde Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este riltimo docrrmen¡r¡
no requiere de la firma del cotizan¡e
A . Q.r;,7/.4,;,,,,"'
E8 puN DE sAr-uD
N"FoLIo.. [
---l
INDr\,,IDUAr [I cRUpAL [] R 355
,.:;.t.,s:,j:¿jsrili¡i:B**;;Á*#l!$ffilw***{#t?'ñEs*A*:t-*_-'- ..^"".,
PR,ESTACIONES
% D E
BONI¡ICACION
SOBREELVAIORRLA]-
TOPEDE
BONIFICACION
liilxtIf 0 Dt RoNilr¡cAct0N
I,,TRIDITIIITIIN/lDÁS
PruSI{CONISI¡OIT
BIN[flCt^llt0^LAN0
c0ulmurus
I¡TIITIR[NCIALI]SNo veces el
a¡urcel tIF
HOSPITAI-ARIO
HOSPITALIZACION INCI,IJYE:
Día Cam¡ Derechol'abellón
UTI/UCI lncubadora/Fototerapia
Ex'imenesl.¿bor¡rorio l\4oniroreos
I{incsiología
Imagenología(RX, ECO, -lHC, RNM)
Medicamenros,Insunros,f)r ogrsAnrineoplásicas
]OOZSI DIA CATIAMENORO IGUATA 3,20
907 SI DIA CAh|AMENORO IGUALA 1,50
807 SI D¡A CAMAI|ENORO IGUALA 5,80
7OZSI DIA CAIIATIAYORA 5,80 UF.
DESPUESDE 30 OIAS, 50 I OE LO
SIN TOPE SIN TOPE
HonorariosMéc.licoOui¡ú¡ 807 r 0 . 0 0A c
HonorariosMédico por 1)rocedimie¡rtos 80i{ r , 9 0 A c
Co¡rsuhaMédica Hospiralaria 80t
Interconsul¡aMédica Hospitalaria 802
Prótesis/ O¡tesis/ Ille¡n CJsteosíntesis 80i(
80'/,
t , 9 0 A (
i , 9 0 a c
| 1 , 0 0 u F
I , 5 0 U FTi¡sladosMédicos
CIRUGIA V OUIMIOTERAPIA AMBUIATORIA
f)ia Ca¡¡a Transitorio
f)erechoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
1OO7SI DIACAMAI¡ENORO IGUALA 3,20
gof SI DIACAllAMENORO IGUALA 1,50
8O'ISI DIACAllAMENORO IGUATA 5,80
7OISI DIACAMAMAYORA 5,80UF.
s l NIOPE S I N
Honorarios Méclico Quinirgicos 807., 1 0 , 0 0
AMBUIATORIO
Consulca Médica Alnbulatoria 807 0 , 6 5
F,xámenes clc Lalroratorio 80x 1 , 5 0
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Lentes(cristalcsno neutros)
80't
801
I , 9 0
| , 6 0 1 . 6 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiología 807 1 . 9 0 3 , 2 0 U F
P¡ocedimienros 8oil
Prótesis / Ortcsis / Elcm. Osteoslnrcsrs 807 1 . 9 0 rr , 0 0 u F
PSIQUIATRIA Y PSICOI.]OGIA
ConsultaPsiquiátricay/o PsicológicaAmbulato¡ia
ConsultaPsiquiátricaHospiralaria
HospitalizaciónPsiquiátrica .ri ,f ¡t¡o ,i
NOTAr Para de¡errnina¡ la bonificación de hospitalización se conside¡ará el valo¡ del día cama en habiración individual es¡á¡¡dar co¡r b:rño
privado o la cle menor valor efec¡ivamente urilizada, incluido el IVA, del listado viqente del prestador.-
A C : A r a n c e l C o l m n ¡
gm!¡ce¡*ffiü*llffi i,uri':"- ff;tiWffi*:'i¿{i*1á*&,lÁisi:ffiii.il**l,K;á€i:;
6en/ra/c, ú.%¿t/
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a de e n t r e d o n .
e n l o s u c e s i v o " e l c o t i z a n t e " ,p o r u n a p a r t e y p o r l a o t r a , I s a p r e C o l m e n a G o l d e n C r o s s S . A , I n s t i r u c i ó n d e S a l u d P r e v i s i o n a l R u t9 4 . 9 5 4 . 0 0 0 - 6 r e p r e s e n r a c l a
por su GerenteGeneral, don Carlos Ti'ucco B¡ito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelantetambién la Isapre,se ha convenido el siguienreCon¡raro de Salud que contiene los dc¡echos,obligacioncs
y normas para su otorgamiento y ejercicio,de acuerdo a lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N. 1B 469
Integran el presenteCont¡ato de Salud los siguientesdocumentos, firmados por el cotizante y el representanrede la Isapre:las ConclicionesCicnerales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, Ia Decla¡aci<inde Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este riltimo docrrmen¡r¡
no requiere de la firma del cotizan¡e
A . Q.r;,7/.4,;,,,,"'
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PR,ESTACIONES
% D E
BONI¡ICACION
SOBREELVAIORRLA]-
TOPEDE
BONIFICACION
liilxtIf 0 Dt RoNilr¡cAct0N
I,,TRIDITIIITIIN/lDÁS
PruSI{CONISI¡OIT
BIN[flCt^llt0^LAN0
c0ulmurus
I¡TIITIR[NCIALI]SNo veces el
a¡urcel tIF
HOSPITAI-ARIO
HOSPITALIZACION INCI,IJYE:
Día Cam¡ Derechol'abellón
UTI/UCI lncubadora/Fototerapia
Ex'imenesl.¿bor¡rorio l\4oniroreos
I{incsiología
Imagenología(RX, ECO, -lHC, RNM)
Medicamenros,Insunros,f)r ogrsAnrineoplásicas
]OOZSI DIA CATIAMENORO IGUATA 3,20
907 SI DIA CAh|AMENORO IGUALA 1,50
807 SI D¡A CAMAI|ENORO IGUALA 5,80
7OZSI DIA CAIIATIAYORA 5,80 UF.
DESPUESDE 30 OIAS, 50 I OE LO
SIN TOPE SIN TOPE
HonorariosMéc.licoOui¡ú¡ 807 r 0 . 0 0A c
HonorariosMédico por 1)rocedimie¡rtos 80i{ r , 9 0 A c
Co¡rsuhaMédica Hospiralaria 80t
Interconsul¡aMédica Hospitalaria 802
Prótesis/ O¡tesis/ Ille¡n CJsteosíntesis 80i(
80'/,
t , 9 0 A (
i , 9 0 a c
| 1 , 0 0 u F
I , 5 0 U FTi¡sladosMédicos
CIRUGIA V OUIMIOTERAPIA AMBUIATORIA
f)ia Ca¡¡a Transitorio
f)erechoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
1OO7SI DIACAMAI¡ENORO IGUALA 3,20
gof SI DIACAllAMENORO IGUALA 1,50
8O'ISI DIACAllAMENORO IGUATA 5,80
7OISI DIACAMAMAYORA 5,80UF.
s l NIOPE S I N
Honorarios Méclico Quinirgicos 807., 1 0 , 0 0
AMBUIATORIO
Consulca Médica Alnbulatoria 807 0 , 6 5
F,xámenes clc Lalroratorio 80x 1 , 5 0
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Lentes(cristalcsno neutros)
80't
801
I , 9 0
| , 6 0 1 . 6 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiología 807 1 . 9 0 3 , 2 0 U F
P¡ocedimienros 8oil
Prótesis / Ortcsis / Elcm. Osteoslnrcsrs 807 1 . 9 0 rr , 0 0 u F
PSIQUIATRIA Y PSICOI.]OGIA
ConsultaPsiquiátricay/o PsicológicaAmbulato¡ia
ConsultaPsiquiátricaHospiralaria
HospitalizaciónPsiquiátrica .ri ,f ¡t¡o ,i
NOTAr Para de¡errnina¡ la bonificación de hospitalización se conside¡ará el valo¡ del día cama en habiración individual es¡á¡¡dar co¡r b:rño
privado o la cle menor valor efec¡ivamente urilizada, incluido el IVA, del listado viqente del prestador.-
A C : A r a n c e l C o l m n ¡
gm!¡ce¡*ffiü*llffi i,uri':"- ff;tiWffi*:'i¿{i*1á*&,lÁisi:ffiii.il**l,K;á€i:;
Ei
_u_- COBERTURA DE PARTO
** Si el PlandeSalude.ssincoberturadeparto,el cotizantepuedesolicitarcambioa un planconcoberturad.eparto,a condiciónque
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cánsigne que la cotizanü o beneficieria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equiv_alencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que.orr""porá.r m relación " lo" .é"tir,.. beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se zustituy€ rque otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrár ...Iir..r.
los ajustes pertinenres en relación al precio del nuevo plan.
coBEBTqg.A TNTERNACTONAL
AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcenra¡es,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPIfALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
conveniclo para cada prestación en HosprTAL cLrNrco uNrvERsrDm DE cHrLE
PLAN R 355 RED DE PRESTADORESL
esc
TABLA DE FA.C:FOR-ES RELIIITVOS
P a r . rc l e t e r t ¡ i r l a re l ¡ , r s 6 ¡ . t . , . ¡ , 1 . 1p l a n d e i . o . i r " u , . l - . L , e n e f i c i ¡ ¡ i o s .s e d e b e m L r l r i ¡ l i c a re l p r e c i oc l e lp l a n
por cl factor dc^caclaintegran_teestipulado en Ia Tabla de FactoresRelativosde acuerdó a edad,^sexoy tipo cle
beneficiario com<¡lo establcceel Atrlcd<¡ Séptimo, N" I de las DisposicionesGenerales.
l@ "otpl-Ar\ lii pn¡cio iofru- DELPLAN - |t t l
I sriGUNcorvil,osrcLo\?!_lMg FANIr!!\ L _
l - l p r c c i o f ) n r l , l e l I ' l l r * e p n g r r : i c n p e s o c . P a r a s ¡ r c ; i t . u l o ' e
c o r r s i d c t r n i c l v r l o r q u c r e n g r l a U . L c l ú l t i r ¡ o d í a d e l n r e s a n t e r i o r
al clfa clc pago. (ALt. .siprinr-o, N"-3 (le las Disposiciones Generales)
COIqDICIONES ['ARA I-I[ IM,A};IIIENCHOiN DE PLAI\ES GRUPAI-ES
S e r C , ¡ , r i e r c . l cu , r l . f , r i - r , l . r " i r . r r i ^ * r ; g e n r e s .r l e r r n a * i r r * g . . i " . i ó r r ( N o c l et o n r r a t o ) " l - * n r o d e l a s o l i c i L u r l, 1 " b " r ; . i r " I
COBERTUR.AS ESPECTALES I'A-R,AI}I-ANES GRUT}AI-ES
Vri",,,, v IIZV" . lv-,r. /. V)t
ISAPRE COLMENA GGLDE¡{ CR.OSS
TOI'E GENERAL
POR tsENEFICIARIO U F
ARANCELCOLMENA(AC)
. Vz:,rn o ! an-"r' r" !ln',..o /
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.V',?¿,¿¡,'í" /,!,,r¿ /t
_u_- COBERTURA DE PARTO
** Si el PlandeSalude.ssincoberturadeparto,el cotizantepuedesolicitarcambioa un planconcoberturad.eparto,a condiciónque
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se cánsigne que la cotizanü o beneficieria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, enrre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equiv_alencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que.orr""porá.r m relación " lo" .é"tir,.. beneácios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se zustituy€ rque otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrár ...Iir..r.
los ajustes pertinenres en relación al precio del nuevo plan.
coBEBTqg.A TNTERNACTONAL
AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcenra¡es,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPIfALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
conveniclo para cada prestación en HosprTAL cLrNrco uNrvERsrDm DE cHrLE
PLAN R 355 RED DE PRESTADORESL
esc
TABLA DE FA.C:FOR-ES RELIIITVOS
P a r . rc l e t e r t ¡ i r l a re l ¡ , r s 6 ¡ . t . , . ¡ , 1 . 1p l a n d e i . o . i r " u , . l - . L , e n e f i c i ¡ ¡ i o s .s e d e b e m L r l r i ¡ l i c a re l p r e c i oc l e lp l a n
por cl factor dc^caclaintegran_teestipulado en Ia Tabla de FactoresRelativosde acuerdó a edad,^sexoy tipo cle
beneficiario com<¡lo establcceel Atrlcd<¡ Séptimo, N" I de las DisposicionesGenerales.
l@ "otpl-Ar\ lii pn¡cio iofru- DELPLAN - |t t l
I sriGUNcorvil,osrcLo\?!_lMg FANIr!!\ L _
l - l p r c c i o f ) n r l , l e l I ' l l r * e p n g r r : i c n p e s o c . P a r a s ¡ r c ; i t . u l o ' e
c o r r s i d c t r n i c l v r l o r q u c r e n g r l a U . L c l ú l t i r ¡ o d í a d e l n r e s a n t e r i o r
al clfa clc pago. (ALt. .siprinr-o, N"-3 (le las Disposiciones Generales)
COIqDICIONES ['ARA I-I[ IM,A};IIIENCHOiN DE PLAI\ES GRUPAI-ES
S e r C , ¡ , r i e r c . l cu , r l . f , r i - r , l . r " i r . r r i ^ * r ; g e n r e s .r l e r r n a * i r r * g . . i " . i ó r r ( N o c l et o n r r a t o ) " l - * n r o d e l a s o l i c i L u r l, 1 " b " r ; . i r " I
COBERTUR.AS ESPECTALES I'A-R,AI}I-ANES GRUT}AI-ES
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ISAPRE COLMENA GGLDE¡{ CR.OSS
TOI'E GENERAL
POR tsENEFICIARIO U F
ARANCELCOLMENA(AC)
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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