Libre Elección
S 3900
S 3900
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
r c l 5 l 2 0 0 0
%onl,q,fuú,%/-/
lo¡
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotimte", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cros S.A., Institución de Salud Prwisional Rur. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Ttuao Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
l¿s Conds, Región Meropolitana, en adelmre también la Isapre, se ha convenido el siguienre Cont¡ato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y norms Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo stablecido en lm Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de la Lcy N" I 8.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isaprer las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notifieción (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y elArancel Colmena de PrestacionesMédicas. Esre último docunento
no reouiere de la firma del cotiante.
.y'¿r//et1¡ //)b¿em
PI.AN DESALUD
N" FOLIO FTJN
S : 3.900INDIVIDUAL
t] GRUPAItr
PRESTACIONES % D E
BONIFIC{CION
SOBREELVAIORREAI.
TOPEDE
EoNlncAcroN MÁÍIMO D[ BONIRCACION
PAR^DETERMIN¡DAJ
PR.ESTACI0NTIPoR¡Ño
coNlT/|iro
COBERTURAS
PREFERENCIALESN.rc¿l
umel UF
HOSPITATARIO
HOSPITALIZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama De¡echoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fotorerapia
Exámenesl¡borato¡io Monitorcos
Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO,TAC, RNM)
Medicamentos,I¡sumos,DrogasAntineoplásicas
1007osi dfa cama
es14.0 UF IVA lncl.
659osi día cama
q 15.0 UF IVA Incl.
600losi dla cama
s > 5.0 UF IVA Incl.
s/tope s/ropc
Honorarios Médico Quirúrsicos r 0 0 % I 1 . 0A C
En PlanGrupal
Honora¡iosMédico
Quinirgicos
aumentanen
2 A,.C.
,F{o¡orarios Médico por Procedimicntos 807o I . 6 A C
Consulta Médica Hospitalaria ;, 800/o 0.7UF
Interconsulta Médica Hosoitalaria 80% 0 , 9U F
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osreosínresis 80o/o r.4AC 5.0 UF Benei Año
TrasladosMédicos 800/o I . 4 A C 0.7 UF Benef.Año
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Dla Cama Tiansi¡o¡io 100%sidí¡em¡o14.0 Uf I\AIncl
65%sidi¡canacs3 5.0UFIVAIncl.
60%sidl¿ma cs> 1,0UF IVAIncl.
s/tope s/topeDerecho PabellónAmbularo¡io
-Djge{4l¡r¡seda4srbd*!el"
Hono¡ariosMédico Oui¡úrsicos l00o/o 1 t . 0 A C
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80o/o 0.45UF
Exámenes de Labo¡ato¡io 80Yo 1.4AC
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM) 80o/o I . 6 A C
Lentes (c¡istales no neutros) 80o/o 0 . 6U F 0.6 UF Benef.Año
Rehabilitación Kinésica v/o Fonoaudiolosía 80o/o 1.4AC 3.5 UF Benef.Año
P¡ocedimientds 80% I . 6A C
P¡ótesis/ Ortesis / EIcm, Osteoslntesis 80% r.4 AC 5.0 UF Benef.Año
PSTQUTAIRIA Y PSICOT.OGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 80o/o 0.4 UF J.2 UF Benel Ano
Consulta PsiquiátricaHospitalaria 8070 0.4 UF 6.0 UF Benef.Ano
HosDitalización Psiquiárris 8070 1 . 2 5U F 37.5 UF Bencf.Año
NOTA: Pa¡a determina¡ la bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del dla cama individual esrándar, con baño privado o la de
meno¡ valor efectivamenre urilizada, incluido el IVA, del listado vigentc del prestador.
AC: ArencelColnena.
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lo¡
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotimte", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cros S.A., Institución de Salud Prwisional Rur. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Ttuao Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
l¿s Conds, Región Meropolitana, en adelmre también la Isapre, se ha convenido el siguienre Cont¡ato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y norms Para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo stablecido en lm Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de la Lcy N" I 8.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isaprer las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notifieción (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y elArancel Colmena de PrestacionesMédicas. Esre último docunento
no reouiere de la firma del cotiante.
.y'¿r//et1¡ //)b¿em
PI.AN DESALUD
N" FOLIO FTJN
S : 3.900INDIVIDUAL
t] GRUPAItr
PRESTACIONES % D E
BONIFIC{CION
SOBREELVAIORREAI.
TOPEDE
EoNlncAcroN MÁÍIMO D[ BONIRCACION
PAR^DETERMIN¡DAJ
PR.ESTACI0NTIPoR¡Ño
coNlT/|iro
COBERTURAS
PREFERENCIALESN.rc¿l
umel UF
HOSPITATARIO
HOSPITALIZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama De¡echoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fotorerapia
Exámenesl¡borato¡io Monitorcos
Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO,TAC, RNM)
Medicamentos,I¡sumos,DrogasAntineoplásicas
1007osi dfa cama
es14.0 UF IVA lncl.
659osi día cama
q 15.0 UF IVA Incl.
600losi dla cama
s > 5.0 UF IVA Incl.
s/tope s/ropc
Honorarios Médico Quirúrsicos r 0 0 % I 1 . 0A C
En PlanGrupal
Honora¡iosMédico
Quinirgicos
aumentanen
2 A,.C.
,F{o¡orarios Médico por Procedimicntos 807o I . 6 A C
Consulta Médica Hospitalaria ;, 800/o 0.7UF
Interconsulta Médica Hosoitalaria 80% 0 , 9U F
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osreosínresis 80o/o r.4AC 5.0 UF Benei Año
TrasladosMédicos 800/o I . 4 A C 0.7 UF Benef.Año
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Dla Cama Tiansi¡o¡io 100%sidí¡em¡o14.0 Uf I\AIncl
65%sidi¡canacs3 5.0UFIVAIncl.
60%sidl¿ma cs> 1,0UF IVAIncl.
s/tope s/topeDerecho PabellónAmbularo¡io
-Djge{4l¡r¡seda4srbd*!el"
Hono¡ariosMédico Oui¡úrsicos l00o/o 1 t . 0 A C
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80o/o 0.45UF
Exámenes de Labo¡ato¡io 80Yo 1.4AC
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM) 80o/o I . 6 A C
Lentes (c¡istales no neutros) 80o/o 0 . 6U F 0.6 UF Benef.Año
Rehabilitación Kinésica v/o Fonoaudiolosía 80o/o 1.4AC 3.5 UF Benef.Año
P¡ocedimientds 80% I . 6A C
P¡ótesis/ Ortesis / EIcm, Osteoslntesis 80% r.4 AC 5.0 UF Benef.Año
PSTQUTAIRIA Y PSICOT.OGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 80o/o 0.4 UF J.2 UF Benel Ano
Consulta PsiquiátricaHospitalaria 8070 0.4 UF 6.0 UF Benef.Ano
HosDitalización Psiquiárris 8070 1 . 2 5U F 37.5 UF Bencf.Año
NOTA: Pa¡a determina¡ la bonificación de hospitalización se considerará el valo¡ del dla cama individual esrándar, con baño privado o la de
meno¡ valor efectivamenre urilizada, incluido el IVA, del listado vigentc del prestador.
AC: ArencelColnena.
tot CQ EEKIU- 84 INTEB¡TACI ONAL
AMBULA:|()RIA La bonificación será la correspondiente a Ia cobertura nacional para este item, de acuerdo a los
porcenta.ies, topes y bonificaciones máxims citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en
este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitaliación se bonifierá según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente
al valor convenido para cada prestación a nivel Institucional en el Hospital Cllnico José Joaquín Aguirre.
TABI-A DE FACTORE'S REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
lITUI.AR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BEI.IEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICTAR¡O
MUJER
00-02 1 . 0 1 . 0 i . 0 1 . 0
0 3 - 1 5 t . o 1 O 1 . 0 0 . 6 0 . 5
t6-24 0 . 8 1 . 8 1 . 8 0 . 6 o.7
25-30 l . o 2 . 5 2 . O 0.9 . 0
3r-35 2 . 7 2 . O 1 . 0
36-40 1 . 2 2 . 7 2 . O 1 . 0 t . 4
4t-50 r . 4 2 . 1 r . 5 l - 4 5
5l - 6 0 2 . 3 2 . 7 1 . 8 2 . 0 1 . 8
61-65 3 . 1 3 . 0 2 . 2 f . ¡ 2 . 2
66-74 3 . 8 5 . > 3 . 2 3 . 8 J . ¿
75 y más 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 8
Para determinar el precio total del'plan del cotizanre y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cadiainteg.a.te estipulado en.laTablá de FactoresRelarivos de acuerdó a edad, s*o y tipó de
beneficiario como lo estableceel Artlculo Séprimo, N" I de las Disposiciones Gene¡eles.
PRECIO DEL PIAN TOPE GENERAL
PORBENEFICIARIO 2.300uF
PRECIOTOTAL DEL PI.AN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMIL]AR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA6C)
El precio final del Plan se pagará en pesos.Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último dla del mes anrerio¡
al día de pago. (Art, Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TJNIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA I.A' MANTENCION DE PIANES GRUPALES
.7,>,,,. v f;,/t. , ./r"./",/. V;/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,F¿2t¿t¡¿ !f"mr¡/e !l--or/
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.Vtbt¡tt fi/tia¿t/e
AMBULA:|()RIA La bonificación será la correspondiente a Ia cobertura nacional para este item, de acuerdo a los
porcenta.ies, topes y bonificaciones máxims citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QIJIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en
este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitaliación se bonifierá según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente
al valor convenido para cada prestación a nivel Institucional en el Hospital Cllnico José Joaquín Aguirre.
TABI-A DE FACTORE'S REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
lITUI.AR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BEI.IEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICTAR¡O
MUJER
00-02 1 . 0 1 . 0 i . 0 1 . 0
0 3 - 1 5 t . o 1 O 1 . 0 0 . 6 0 . 5
t6-24 0 . 8 1 . 8 1 . 8 0 . 6 o.7
25-30 l . o 2 . 5 2 . O 0.9 . 0
3r-35 2 . 7 2 . O 1 . 0
36-40 1 . 2 2 . 7 2 . O 1 . 0 t . 4
4t-50 r . 4 2 . 1 r . 5 l - 4 5
5l - 6 0 2 . 3 2 . 7 1 . 8 2 . 0 1 . 8
61-65 3 . 1 3 . 0 2 . 2 f . ¡ 2 . 2
66-74 3 . 8 5 . > 3 . 2 3 . 8 J . ¿
75 y más 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 8
Para determinar el precio total del'plan del cotizanre y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cadiainteg.a.te estipulado en.laTablá de FactoresRelarivos de acuerdó a edad, s*o y tipó de
beneficiario como lo estableceel Artlculo Séprimo, N" I de las Disposiciones Gene¡eles.
PRECIO DEL PIAN TOPE GENERAL
PORBENEFICIARIO 2.300uF
PRECIOTOTAL DEL PI.AN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMIL]AR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA6C)
El precio final del Plan se pagará en pesos.Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último dla del mes anrerio¡
al día de pago. (Art, Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TJNIDADAMNCEL PESOS
CONDICIONES PARA I.A' MANTENCION DE PIANES GRUPALES
.7,>,,,. v f;,/t. , ./r"./",/. V;/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,F¿2t¿t¡¿ !f"mr¡/e !l--or/
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.Vtbt¡tt fi/tia¿t/e
#"COLMENA
GOLDEN CR()SS' Selecciónde PrestacionesValorizadas
s 3900
PARTO NORMAL
PARTOPORCESAREA
APENDICECTOMIA
D€rechode oabellón6
Honorarios médicos
Honorariosmalrona
Atención inmediata recién nac¡do
Vis¡tadel Neonatólogo
IJerechode pabellón7
Honorarios medicos
Honoranos matrona
Atencióninmed¡atarec¡énnacido
Visita del Neonalólooo
ljerecho de Pabellon / rDl
Honorarlos médicos rooT
COLECISTECTOMIA POF VIDEOLAPAROSCOPIA
Valorizadasal 01 de Noviembrede 2003
Dorecho de pabellón 10
Honorar¡os médicos
HISTEBECTOMIATOTAL
Derecho de pabellón8
Honorarios médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de pabellón 5
Honorar¡osmédicos
CIRUGIACARDIACADE COMPLEJIDADMAYOR
Derechode pabellon'14
Honorar¡os medrcos t m t
EXTIRPACIONTUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Ifereclro de pabellon 12
Honoranosmédrcos
DIAS CAMA
MEDICAMENTOSY MAT.CLINICOS:Paralos s¡oüienteseventos:
MÉrl¡cina v/o Clruola
Sala cuna
u- | _t.Aoutro
u . l . l , P e d r a t l l a r n r
u. l.l. Neonatal q l N t m F
Apendicectomla (B)
HospitalizaciónporNeumonia(B)
CONSULTAS
Consulta médica electiva ó uroencia
uonsullaPsrquratnca(A) aoz Á 7 a ,
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Homoqrama
Estud¡ode lfoidossanqufneos
Perfilb¡oquímico
urocutltvo
Or¡nacomoleta
Densitometria ósea
C¡todiaqnóst¡cócorr¡ente
Esludio histopatologicocorf ente
Exploracrón vltreorreünal
Electrocardioorama de reDoso
EcocardiooramaDooDler aov ara
Gastroduodenoscoofa ¡o7 , o 6
Hemodiálisiscon ¡nsumosincluidos 80u t - 8 f 8
Flodillera,bola larga 0 corta de yeso 802 1 6 . ¿ 3 2
IMAGENOLOGIA
Rad¡ooraffa de tórax AO"X, l 6 t q ¡
Mamooraffa bilateral 807 t 3 f 6 8
Radiograffade brazo, codo, muñeca ó similares 807 5 - 2 E 6
omografla axralcomputanzaoaoe cereDro 80f 4 3 . 4 ¡ 3
Ecotomoorafía abdominal 802 ! 5 - 2 9 r
Ecolomograt¡aqrnecoloqrca 80t 8 . 0 8 6
MEDICINA FISICA o
E
U
U
Elercrcrosresprratonos(A)
Heeducacronmotnz (A)
A : Preslecion$ sul€las ál sigulentotope anual por benellc¡alo:
. Consultapslquiátrl€ y/o pslcológl@: | , 20 U. F. . Ejorclciosr€sphalo¡ios,@ed@c¡ón moldz, rehabil¡lacióny/o lorcaudio¡ogia: '3 , 5 O U . p .
B : El tope de m6dl@ned6 y maledslescllnicos,8e delemlna do acuerdoa la s¡guienlemodalldad:SINTOPE de acuerdoal 7obonif.de hospilallación.
C:Reaj$labilidad:Losvaloresconlsmpladosm6slá€dlllslu6ron€ltuladosal 01 d6 Novfenb!é d€ 2003 ,porloquepodrán
experlmenlarvaiac¡onesde acuodo al m€€nlsmo de rgaiuslabllidadseñaladosen su Contato ds Salud.
D ! cobertu¡a rest¡lngldarr,os valorge establecldos en eEta calttI1a disntnuirán si la abenclón es !ea1{zada en:
- 65T S¡ DIA CAI,IA ES MENOR O TSUAI, A 5,0 UF IVA INCL.
- 5Ot ST DTA CAI,ÍA ES !,{AYORA 5,0 UF IVA INCL.
Fecha
Finna ), RUT del Cot¡zatlte
GOLDEN CR()SS' Selecciónde PrestacionesValorizadas
s 3900
PARTO NORMAL
PARTOPORCESAREA
APENDICECTOMIA
D€rechode oabellón6
Honorarios médicos
Honorariosmalrona
Atención inmediata recién nac¡do
Vis¡tadel Neonatólogo
IJerechode pabellón7
Honorarios medicos
Honoranos matrona
Atencióninmed¡atarec¡énnacido
Visita del Neonalólooo
ljerecho de Pabellon / rDl
Honorarlos médicos rooT
COLECISTECTOMIA POF VIDEOLAPAROSCOPIA
Valorizadasal 01 de Noviembrede 2003
Dorecho de pabellón 10
Honorar¡os médicos
HISTEBECTOMIATOTAL
Derecho de pabellón8
Honorarios médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de pabellón 5
Honorar¡osmédicos
CIRUGIACARDIACADE COMPLEJIDADMAYOR
Derechode pabellon'14
Honorar¡os medrcos t m t
EXTIRPACIONTUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Ifereclro de pabellon 12
Honoranosmédrcos
DIAS CAMA
MEDICAMENTOSY MAT.CLINICOS:Paralos s¡oüienteseventos:
MÉrl¡cina v/o Clruola
Sala cuna
u- | _t.Aoutro
u . l . l , P e d r a t l l a r n r
u. l.l. Neonatal q l N t m F
Apendicectomla (B)
HospitalizaciónporNeumonia(B)
CONSULTAS
Consulta médica electiva ó uroencia
uonsullaPsrquratnca(A) aoz Á 7 a ,
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Homoqrama
Estud¡ode lfoidossanqufneos
Perfilb¡oquímico
urocutltvo
Or¡nacomoleta
Densitometria ósea
C¡todiaqnóst¡cócorr¡ente
Esludio histopatologicocorf ente
Exploracrón vltreorreünal
Electrocardioorama de reDoso
EcocardiooramaDooDler aov ara
Gastroduodenoscoofa ¡o7 , o 6
Hemodiálisiscon ¡nsumosincluidos 80u t - 8 f 8
Flodillera,bola larga 0 corta de yeso 802 1 6 . ¿ 3 2
IMAGENOLOGIA
Rad¡ooraffa de tórax AO"X, l 6 t q ¡
Mamooraffa bilateral 807 t 3 f 6 8
Radiograffade brazo, codo, muñeca ó similares 807 5 - 2 E 6
omografla axralcomputanzaoaoe cereDro 80f 4 3 . 4 ¡ 3
Ecotomoorafía abdominal 802 ! 5 - 2 9 r
Ecolomograt¡aqrnecoloqrca 80t 8 . 0 8 6
MEDICINA FISICA o
E
U
U
Elercrcrosresprratonos(A)
Heeducacronmotnz (A)
A : Preslecion$ sul€las ál sigulentotope anual por benellc¡alo:
. Consultapslquiátrl€ y/o pslcológl@: | , 20 U. F. . Ejorclciosr€sphalo¡ios,@ed@c¡ón moldz, rehabil¡lacióny/o lorcaudio¡ogia: '3 , 5 O U . p .
B : El tope de m6dl@ned6 y maledslescllnicos,8e delemlna do acuerdoa la s¡guienlemodalldad:SINTOPE de acuerdoal 7obonif.de hospilallación.
C:Reaj$labilidad:Losvaloresconlsmpladosm6slá€dlllslu6ron€ltuladosal 01 d6 Novfenb!é d€ 2003 ,porloquepodrán
experlmenlarvaiac¡onesde acuodo al m€€nlsmo de rgaiuslabllidadseñaladosen su Contato ds Salud.
D ! cobertu¡a rest¡lngldarr,os valorge establecldos en eEta calttI1a disntnuirán si la abenclón es !ea1{zada en:
- 65T S¡ DIA CAI,IA ES MENOR O TSUAI, A 5,0 UF IVA INCL.
- 5Ot ST DTA CAI,ÍA ES !,{AYORA 5,0 UF IVA INCL.
Fecha
Finna ), RUT del Cot¡zatlte