Libre ElecciónCódigo S 4705B
S 4705B
- Puntuación del plan
- 3,1
Plan no comercializable.
Desde
$139.127/mes
I C l 0 5 l 2 0 0 2
Eenlrwlo ú,%ár¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotiante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos fiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Merropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su ororgmrenro y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18,933, 19.381y los Art{culos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de S¿lud, la Declración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicx. Este úldmo documento
no requiere de la firma del cotizante.
óz//r¿4 /))i¿¿¿a
rol PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN s 47058
PRESTACIONES
9oDE
BOMFICAC¡ON
SOBREELVAIOR REAI,
TOPEDE
BOMFICACION
Ii,I,IXIMOD[BONINCACION
P,$ADETII¡MINIDAI|
PRXIiüCIONE]IIOR
BE{EIICI¡¡IO¡IÁffo
COBERTTIRAS
N o ] G e l
rmcel UF
HOSPITAIARIO
HOSPITAIIZACION INCLUYE:
Día Cama Monitoreos
UTVUCI De¡echoPabellón
ExámenesLaboratorio Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNi\4,
Medicamentos,Insumos,Drogo Antineoplásicas
Incubadora/Fototerapia
9OI SI DIACAMAIIENOR() I6UALA 1.OOUF
7OXSI D¡ACAMAI'ITN()R() I6UALA 6,00 UF
60I SI DIACAMA}IAYORA 5,OOUF.
SIII TOPE SIN IOPE
Honorarios Médico Qui¡ú 0n? ? m a c
Honorarios Médico oor Procedimientos 90i( r 3 0 a c
Consulta Médica Hospitalaria E07
Inte¡consulta Médica Hospitalaria 90't
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosíntests 90x t . 1 0 A c ñ 5 0 U F
TiasladosMédicos 90u r , 3 0 A c O,80 UF
CIRUGTAY OI.IIMIOTEM}IA AMBULATORIA
Día Cama Transito¡io
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
90fsr Dracan FNm0 touAta 1,00u
7OISI D¡ACAXAEX(n(} IGUALA 5,OOU
60(st Dn catAf,AYmA 5,00uF.
S¡NTOPE SINIOPE
Hono¡arios Médico Quinírgicos sou 7-m |D
AMBUI.¿TTORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 7ñ
Exámenesde L¿bo¡ato¡io 7úl t_eo ac
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) r.30 Ac
Lentes (c¡istales no neutros) tgr 0 7 0 u F 0-70 uF
Rehabilitación Kinésicay/o Fonoaudiología 701 1 . 3 0 A C 3,50 UF
Procedimientos 7A 1 . 3 0 A C
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesrs 7A r , 1 0 A c 5.50 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOITOGIA
Consulta Psiquiát¡icay/o PsicolóqicaAmbulatori¿ 102, n ¡ 0 i l F t 2 0 x F
ConsulraPsiquiátricaHospitalaria 902 0,40 uF 6,00 UF
Hosoitalización Psiouiátrica 90,1 1 , 2 5 U F 37,60 UF
NOTA:PARADEÍERMINARLA B()NIFICACI()NOEHOSPITATIZAC¡ONSECO,ISIDERARAEt VALORDELDIA CAI.IAINDIVIDUALESIANDAR,CONBANOPRIVADO
O LADE|íEN()RVAL()RUT¡LIZADA,IISTUIDOIL IVA., DELTISTADOVIOIN]EDELPRESTADOR.NOOES1ANTEL(}ANTERIOR;SI EL VALORDEL
DIA CAMUTILIZ¡DAESI,IENORAI VATORDELA HABITACIOI{DOBI.EO BIPERSONAL,ELPORCE¡TAJEA APTICARSEDETERMINARAENBASEAL
VALORDEIA HABITACIOND@TEO BIPERSONAL.
Eenlrwlo ú,%ár¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotiante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisional Rut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos fiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Merropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su ororgmrenro y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18,933, 19.381y los Art{culos 25 y 26 de la Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de S¿lud, la Declración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicx. Este úldmo documento
no requiere de la firma del cotizante.
óz//r¿4 /))i¿¿¿a
rol PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN s 47058
PRESTACIONES
9oDE
BOMFICAC¡ON
SOBREELVAIOR REAI,
TOPEDE
BOMFICACION
Ii,I,IXIMOD[BONINCACION
P,$ADETII¡MINIDAI|
PRXIiüCIONE]IIOR
BE{EIICI¡¡IO¡IÁffo
COBERTTIRAS
N o ] G e l
rmcel UF
HOSPITAIARIO
HOSPITAIIZACION INCLUYE:
Día Cama Monitoreos
UTVUCI De¡echoPabellón
ExámenesLaboratorio Kinesiologfa
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNi\4,
Medicamentos,Insumos,Drogo Antineoplásicas
Incubadora/Fototerapia
9OI SI DIACAMAIIENOR() I6UALA 1.OOUF
7OXSI D¡ACAMAI'ITN()R() I6UALA 6,00 UF
60I SI DIACAMA}IAYORA 5,OOUF.
SIII TOPE SIN IOPE
Honorarios Médico Qui¡ú 0n? ? m a c
Honorarios Médico oor Procedimientos 90i( r 3 0 a c
Consulta Médica Hospitalaria E07
Inte¡consulta Médica Hospitalaria 90't
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosíntests 90x t . 1 0 A c ñ 5 0 U F
TiasladosMédicos 90u r , 3 0 A c O,80 UF
CIRUGTAY OI.IIMIOTEM}IA AMBULATORIA
Día Cama Transito¡io
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
90fsr Dracan FNm0 touAta 1,00u
7OISI D¡ACAXAEX(n(} IGUALA 5,OOU
60(st Dn catAf,AYmA 5,00uF.
S¡NTOPE SINIOPE
Hono¡arios Médico Quinírgicos sou 7-m |D
AMBUI.¿TTORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 7ñ
Exámenesde L¿bo¡ato¡io 7úl t_eo ac
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) r.30 Ac
Lentes (c¡istales no neutros) tgr 0 7 0 u F 0-70 uF
Rehabilitación Kinésicay/o Fonoaudiología 701 1 . 3 0 A C 3,50 UF
Procedimientos 7A 1 . 3 0 A C
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesrs 7A r , 1 0 A c 5.50 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOITOGIA
Consulta Psiquiát¡icay/o PsicolóqicaAmbulatori¿ 102, n ¡ 0 i l F t 2 0 x F
ConsulraPsiquiátricaHospitalaria 902 0,40 uF 6,00 UF
Hosoitalización Psiouiátrica 90,1 1 , 2 5 U F 37,60 UF
NOTA:PARADEÍERMINARLA B()NIFICACI()NOEHOSPITATIZAC¡ONSECO,ISIDERARAEt VALORDELDIA CAI.IAINDIVIDUALESIANDAR,CONBANOPRIVADO
O LADE|íEN()RVAL()RUT¡LIZADA,IISTUIDOIL IVA., DELTISTADOVIOIN]EDELPRESTADOR.NOOES1ANTEL(}ANTERIOR;SI EL VALORDEL
DIA CAMUTILIZ¡DAESI,IENORAI VATORDELA HABITACIOI{DOBI.EO BIPERSONAL,ELPORCE¡TAJEA APTICARSEDETERMINARAENBASEAL
VALORDEIA HABITACIOND@TEO BIPERSONAL.
lot COBERIURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plm con cobemrra de parto, a ondición que
en la Declaración de Embarazo.que éste (a) deberá suscritir con estesolo objeto, se consigne que Ia cotizante o beneficiaria, seg¡in
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprat entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud 9u! maltgngl la equivaiencia er ptecio con aquél que se reempla y que satisfaga la cobemrra de prto
req,ucida, caso en el cual podrán efectuarseios ajustes que.o...rpori". en relación . [o, .éra.r,., beneÉcios del nu*o plan.
b) Un plan de .alud que mantenga los beneficios que sesustituye y que otorgue cobertura de parto, cao en el cual pod¡¡ín ralirc
los a.iustespertinentes en relación al precio del nuevo plan.
gOBERTURA INTERNACIONÁI .
AMBUIATORLA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de ácuerdo a los porcentaies,
topes y bonificaciones máximas citadro precedentemente.
HONIORARIOS MEDICO QLIIRIJRGICOS: La boniffcación serácorrespondiente a la cobertu¡á nacional en esteitem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HosprrAr¡ cr¿rNrqouNrvtiRsrDADDE currrE
TABLA DE FACTORES REI-ATryOS
TRAMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITUIAR
MUJER
CONYl'GE
MUJER
BENEFICIAR]O
HOMBRE
BENEFICIA"RIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 - 0 1 , 0
0 3- 1 5 1 . 0
0 . 8 1 . 8 0 . 6 0 . 7
2 5 - 3 0 2 . 5 0 . 9 ¡ . u
2 . 0 1 . 0 L . 4
36-40 f . i t
4 r ¿ . 5
1 . 8
6 1 - 6 5 3 . 0
66-7 4 3 . 2 3 , 8
75 y [ág L . 8 { . 8 { . 8 4 . 8 4 . 8
Pa¡a de^te¡mi¡ar el precio total del plan del cotizanre y sus beneficiarios, se debe mulriplicar el precio del plan
por el factor de^cadaintegrante estipulado-en la Thblá de Factores Relarivos de acuerdá a edad, ".*o y tipi de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales
tÜt
PLAN S 47058 RED DE PRESTADORESL
,Fz;qa 7a/,¿2¿n¿c
I
I
PRECIO DEL PI-A'N TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILTAR
NOMBRE DELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.Para su cálculo se
considl¡ará el valor que ,.ng" l""U-F. el Tlrimc¡ dla del mes anre¡ior
al dla de pago. (Art. Séptimo, No3 de las Disposiciones Generales) UMDADAMNCEL PESOS
,7¡/¡¡¿ ¿ l!Z*a/e 9.."no I
TSAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,7.ú"'"- y. €aáVa -ú¡mte lz Várta
ISAPRECO'I.N,IENAGOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALESPARA PIANBS GRUPALES
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plm con cobemrra de parto, a ondición que
en la Declaración de Embarazo.que éste (a) deberá suscritir con estesolo objeto, se consigne que Ia cotizante o beneficiaria, seg¡in
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a oprat entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud 9u! maltgngl la equivaiencia er ptecio con aquél que se reempla y que satisfaga la cobemrra de prto
req,ucida, caso en el cual podrán efectuarseios ajustes que.o...rpori". en relación . [o, .éra.r,., beneÉcios del nu*o plan.
b) Un plan de .alud que mantenga los beneficios que sesustituye y que otorgue cobertura de parto, cao en el cual pod¡¡ín ralirc
los a.iustespertinentes en relación al precio del nuevo plan.
gOBERTURA INTERNACIONÁI .
AMBUIATORLA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de ácuerdo a los porcentaies,
topes y bonificaciones máximas citadro precedentemente.
HONIORARIOS MEDICO QLIIRIJRGICOS: La boniffcación serácorrespondiente a la cobertu¡á nacional en esteitem.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HosprrAr¡ cr¿rNrqouNrvtiRsrDADDE currrE
TABLA DE FACTORES REI-ATryOS
TRAMO
EDAD
TITUIAR
HOMBRE
TITUIAR
MUJER
CONYl'GE
MUJER
BENEFICIAR]O
HOMBRE
BENEFICIA"RIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 - 0 1 , 0
0 3- 1 5 1 . 0
0 . 8 1 . 8 0 . 6 0 . 7
2 5 - 3 0 2 . 5 0 . 9 ¡ . u
2 . 0 1 . 0 L . 4
36-40 f . i t
4 r ¿ . 5
1 . 8
6 1 - 6 5 3 . 0
66-7 4 3 . 2 3 , 8
75 y [ág L . 8 { . 8 { . 8 4 . 8 4 . 8
Pa¡a de^te¡mi¡ar el precio total del plan del cotizanre y sus beneficiarios, se debe mulriplicar el precio del plan
por el factor de^cadaintegrante estipulado-en la Thblá de Factores Relarivos de acuerdá a edad, ".*o y tipi de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales
tÜt
PLAN S 47058 RED DE PRESTADORESL
,Fz;qa 7a/,¿2¿n¿c
I
I
PRECIO DEL PI-A'N TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILTAR
NOMBRE DELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagaráen pesos.Para su cálculo se
considl¡ará el valor que ,.ng" l""U-F. el Tlrimc¡ dla del mes anre¡ior
al dla de pago. (Art. Séptimo, No3 de las Disposiciones Generales) UMDADAMNCEL PESOS
,7¡/¡¡¿ ¿ l!Z*a/e 9.."no I
TSAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,7.ú"'"- y. €aáVa -ú¡mte lz Várta
ISAPRECO'I.N,IENAGOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALESPARA PIANBS GRUPALES