I C / 0 5 / 2 0 0 0 Sont'q,fu ú.%/r/ DlsPosrcro*L ""*"oor* en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden CrossS.A, Institución de Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6 representada por su Gerente Gene¡al, don Ca¡los Ti-ucco Brito, Rut N.6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. ApoquindoN.5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelantetambién la Isaprc, seha convenido el siguiente Conrrato dc Salud que contiene los deiechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las leycs Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de la Ley N"78.46g. Integran el presenteContrato de Salud los siguientesdocumentos, firmados por el cotizante y el rep¡esentantede la Isapre: lsCondicionsGenerales,el Formulario Unico de Notifieción(FUN),el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de P¡qtaciones Médicas. Fste úldmo documento oo requiere de la firma del cotizanre. .-4,¿*oLo{7*irr.a tdr N" FOLIO FT]NTEAM 2755 PI-AN DE SALUD ,:- i:tTOPBDE:, "rij BOMBICACIONMN0M0DB8OMllC/tClON i.,Pr¡ Dm¡[¡mAMS,i i, PXISTCtoilt¡tol] i 8$mü¡ilO/tl¡ñO,1 coBrErun¡5 ; NPí¿cá€1,, I J FPru¡EruNCIAI.E5 HOSPITATARIO HOSPITALIZACIONINCLLAT,: Dfa CamaDerechoPabellón UTVUCIIncubadora/Fororerapia ExámenesLaboraro¡ioMo¡itorcos Kinesiologla Imagenologfa(RX, ECO,TAC, RNM) Medicamenros,Insumos,DrogasAntineoplásicas IOOÍSI DIACAMAI,ENOR() I6UAI.A ¡,OOUI 701st DtAcalr iEN0R0 touAtA6.60Ul 6OfSI DIACAMAITIAYORA5.60UF. SIN Í()PESIN TOPE HonorariosMédicoOr007r0,00 Ac HonorariosMédicoporP¡ocedimientos807r , ¡ 0 A c ConsultaMédicaHos¡italaria8020 , 6 5 U F Inte¡consulra MédicaHosoitalaria80ilO,70 UF Próresis/ Or¡esis/ Elem.Osteosfntesrs80fr , 4 0 A cb , u u u F T¡asladosMédicosE0z CIRUGIAY OUIMIOTEM-PIAAMBULATORIA DfaCamaTransirorio Derecho Pabellón Ambulatorio DrogasAntineoplásicasEndovenosa IOOI SI DIA CAMAIIENORO ¡CUAIA1.OOU 7O:(SI DI¡ CAI'AMTNORO IGUALA6,50 U 6Of SI DIA CAM IIAYORA6.50 UF. STN TOPTSIN fOPE Honora¡ios Médico Quirúrgicost00i(10.00ac AMBUIAIORIO Consuln Médica Ambularoria8oil0,56 UF Exán¡enes dc Laboratorio801I , 4 0A C Imagmologfa(RX, ECO,TAC, RNM)80f| , { 0 a c (crisrales noneutros)80'l0,60 uFO,60 UF RehabiliraciónKinésicay/o Fonoaudioloela802t , 1 0 a c¡ . 0 0 u F Procedimientosl , { 0A c Próresis/ Orresis/ Elem. Osreosfntesis PSTQUI4q:RrAY PSTCOLOGTA ConsulraPsiquiátricay/oPsicolóqicaAmbulato¡iaI3 6l t F Consulta PsiquiátricaHospiralaria80f0 . 4 5 U F6 . 7 6U F nosPlrall'slqulátr¡ca8021 , 2 5 U F3 7 , 5 0U F NOTA;, ACiArancelCcilmcn¡
..O-coeERTu&\pE pARTo -- 1:lk:,*^s.|Io;::':::!-:'-,11id:l.i,o,el cotizante.¡uede solicitar cambio a un ptan con cobertura de parto, a condición que enraDecraració,,a.e-u"o-.[;J;iJi;:L:;:ffi,8;T"'""::1'.'::il:ilil'"::l5[l_'""Jq:.Ttii,..i.l",jT.,1.i1iiffi:üi; sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la) cotiantetendrá derecho a oprer, enue los siguientesplanesde salud: a) unplan de salud q".-t"-,,Tqlla equivalencia-e. p...ioconrquélque se reemplzay que satisfagala cobertura d.eparto ll1till1"":Tjl"i:r't^:.1"_T9t,"efectuaiselos ajust.s que.corr.rpord.r*..t".i¿ritoo.á.tirt..beneÉciosdel nuevo plan.D,'un Plan oe salud que mantenga tos beneficiosque sesustituyey que otorgue cobertura de parto, casoen el cual podrán realizarselos ajustespertinentes en relación al precio del nuwoplan. lorCO BERIURAINTERNACIONAL Al\4BtlI-AToRlA:La bonificación serála correspondientea la cobertura nacional para esteitem, de acuerdo a los porcentajes, topsy bonificaciones máximas citadasprecedentemente. HoNoRARIoSMEDICoQUIRURGICoS:La bonificación serácorrespondientea la cobertura nacional en esteitem. HOSPITAI-ARIA:La hospitalización sebonificará segrlnla cobertura nacional con un tope de bonificación equivalenteal valor convenido para cadaprestación ensogprrArJclrNrcorrNrvERsrDN)DE cH¡rE TABI-ADEFACTORESREI-ATI\¡OS TRAMO EDAD TITULAR HOMBRE ltTUt"AR MUJER CONYUGE MUJER BENEFICI,ARIO HOMBRE BENEFICIARIO MUJER 0 0 - 0 21 . 01 . 0 . 0. 5 1 6- 2 4. 8- 8 2 5 - 3 0o _ 3 1 - 3 s1 . 1 3 6 - 4 02 . 11 . 0,l q t - 6 n- 7 6 6 - 7 4 I11"_1.;'.i-i",.t.l precio rotal del plan del cotizmtc. y sus beneficiarios, se debe multiplicarel pr.cio del pñ- por el tactor de.ceda integranrc estipulado.en la Tabla dc FactorsRelarivos de acuerdó a edad,'sexoy ripo de beneficiario como lo establcceel Artlculoséptimo,N"1 de lro Disposicioncs Generales. PLANTEAM2755REDDE PRESTADOHES PRECIO DEL PIANTOPEGENERAL PORBENEFICIARIO2.000 PRECIOTOTALDEL PIAN SEGUNCOMPOSICIONDELGRUPOFAMILIAR NOMBREDELARANCELARANCELCOLMENA(AC) EI_preciofinal del Plan se pagaráen pesos.parasu cálculose consideraráel valor que tengala-U.F.el último dfa del mes antc¡ior al d(a de pago. (Art. Séprimo, N"3de las DisposicionesGencrales)TJNIDADARANCELPESOS CONDICIONESPARA I-A MANTENCIONDE PIáNESGRUPALES COBERTURASESPECIALES PARA PLANES GRUPALES HONORARIOSMEDICOQUIRURGICOSAI'MEÑTANEN2AC. .F,*,,-¡,Ai¿i...47*/"¿",2.6,,t . ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS ISAPRE COLMENAGOLDENCROSS 3ñv*%o/¿ba/e
SnrnccróN DE PnpsrecroNEsVALoRTzADAS Valorizadasal l'Novicmbre2001 I'ARIONORMAL PARTO POR CESAREA APENDTCECTOMIA TEAM 2755 Dcrecho dc pabcllón 6(D)t00zSIN TOPE Ho¡rorarios médicosr00tt239.080 Honorarios maftonar0076 5 . 6 8 0 Atcncióninmcdiata recidn nacidot00x2 4 . 41 0 80i(l 0 - 6 3 9 Dcrccho dr pabellón 7(D)t007SIN TOPE Hono¡arios médicosr00z288.960 Honoiaftos mattonál00z65.680 Atencióninmediata rccién nacidot00i¿24.410 Visiradcl Nconatólogo80x,1 0 . 5 3 9 De¡echo de pabellón7¿nrQ T N T D F Honorariosmédicostmzt n ai R ñ COLECISTECTOMIA PORVIDEOTAPAROSCOPIA Dcrccho de pabellón t0rn\ Hono¡¡rios médicosRat1A^ HISTERECTOMIA TOTAL Dc¡echo de pabellón 8rn\ Honote¡iosmédicosr00t¡ 1 6¡ o o AMIGDALECTOMTA Dcrccho dc pabcllón 5,"t Hono¡ariosmédicos00ul5 |360 EXTIRPACIONTUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Derccho de pabellón 12lD) t00Yt¡6- 9¿O DTASCAMA M e ¡ l i c i n ¡v / oC i ¡ u p l e J a l xc u n al ñ \ñ , r U . l . l . ^ O u l l ot n lon7 u. t.t. redraríannl U. l.l, Nconata¡lD)roox CONSULTAS Consulra médica clecrive ó uEenciáIO t t Consulta I'siquiátrica (A)80iltt o Á EXAMENESY PROCEDIMIENTOS He moqrama8077 ñ A L,studiodc llpidos sangufncos802a1 1 2 l'crlil b¡ooulmicocox¡on¡ Urocultivoao7.I . E E O Orina complcta80,(1 . 1 2 4 Densitometrfa ósca802rs-365 Citodiaenósticocorricntc80f¿ - t 8 g Estudio histooatolósicocorricnte80tl Explo¡¡ción vir¡eo¡¡erinalao'r3 - 0 4 8 blcctrccetdlogtamadcteDoso8023-203 Ecocardiograma Dooolc¡80229-r26 Gasrroduodenoscopfa80211.467 n e m o d t a u s l sc o nl n S u m o sl n c l u l d o s80f2 7 . 0 0 0 KOOrUCra,DOt¡rergao coftá oc yeso80,t' t 3 . 9 4 4 IMAGENOLOGIA Radioerafla de tór*noz9R35 Mamosr¿fla bilateralEOv,t l - 1 2 3 Radiosraffade bra¿o.codo, muñeca ó simila¡cs802^ . ¿ 1 Á aov. Ecotomog¡¡ffaabdomin¡l8021 2 . 91 6 Ecoromografla ginecológ¡c¿8026 . 8 3| MEDICINA FISICA Lierc¡ciosresp¡reror¡os(A)80f Kccducacrónmotflz(A)RO7rtt A: PBsl¡c¡0n6$jit8 ¡l siguirn¿bts srurlporbElicirrio: B c . C¡mülrrFiqüiálri€y'oFiolóFc|: l,3E U.F. ' Ejeoicioimpintdisy rldwión notrir,Éhabilit¡cióay/ofonoaudiologlr:3,O0 U. F. : Eltopdcrndiencntosy roteritlscllni@s,s dctcmimrh mcrdo¡ h sigderrcmodalidd:slNT0PEdemdo ¡ %hnil. dclua¡it¡limión. : Rojus¡bilid¡d:l¡v¡lomm¡bmpladscn6h 6l¡lh fr¡cnnelqladm¡l l' de¡iovicmbcdrlmt pr loqucf,rln crprincnurürimionadcu¡do ¡l nmnisnodcujustrlilidrdstul.doscnclContntodcS¡lüd. D:cobertuqa!edtllngida!Losvaloré9eatablec!.do6en€atacartilladignlnuirána1laatenclóna6r€a1l.zadaen: -7OtsIDIACAilAES¡.IENOR OIGUAI¡A5.5UFIVAINCL. -6OtSIDIACNAES¡'ÍATOR A5, 5UFY?L:i:--'. gó-h