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TEAM 2755

TEAM 2755

Puntuación del plan 3,4

Desde

$129.789/mes

I C / 0 5 / 2 0 0 0
Sont'q,fu ú.%/r/
DlsPosrcro*L ""*"oor*
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden CrossS.A, Institución de Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente Gene¡al, don Ca¡los Ti-ucco Brito, Rut N. 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isaprc, se ha convenido el siguiente Conrrato dc Salud que contiene los deiechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las leycs Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de la Ley N" 78.46g.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el rep¡esentantede la Isapre: ls Condicions Generales,el
Formulario Unico de Notifieción (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de P¡qtaciones Médicas. Fste úldmo documento
oo requiere de la firma del cotizanre.
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N" FOLIO FT]N TEAM 2755
PI-AN DE SALUD
,:- i:t TOPBDE:,
"ri j BOMBICACION MN0M0DB8OMllC/tClON
i.,Pr¡ Dm¡[¡mAMS,i
i, PXISTCtoilt¡tol]
i 8$mü¡ilO/tl¡ñO,1
coBrErun¡5
; NPí¿cá€1, , I J F Pru¡EruNCIAI.E5
HOSPITATARIO
HOSPITALIZACION INCLLAT,:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fororerapia
ExámenesLaboraro¡io Mo¡itorcos
Kinesiologla
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamenros,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOÍSI DIACAMAI,ENOR() I6UAI.A ¡,OOUI
701st DtAcalr iEN0R0 touAtA 6.60 Ul
6OfSI DIACAMAITIAYORA 5.60 UF.
SIN Í()PE SIN TOPE
Honorarios Médico O r007 r0,00 Ac
Honorarios Médico por P¡ocedimientos 807 r , ¡ 0 A c
ConsultaMédicaHos¡italaria 802 0 , 6 5 U F
Inte¡consulra Médica Hosoitalaria 80il O,70 UF
Próresis/ Or¡esis/ Elem.Osteosfntesrs 80f r , 4 0 A c b , u u u F
T¡asladosMédicos E0z
CIRUGIAY OUIMIOTEM-PIAAMBULATORIA
Dfa Cama Transirorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
IOOI SI DIA CAMAIIENORO ¡CUAIA 1.OO U
7O:(SI DI¡ CAI'AMTNORO IGUALA 6,50 U
6Of SI DIA CAM IIAYORA 6.50 UF.
STN TOPT SIN fOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos t00i( 10.00 ac
AMBUIAIORIO
Consuln Médica Ambularoria 8oil 0,56 UF
Exán¡enes dc Laboratorio 801 I , 4 0 A C
Imagmologfa(RX, ECO,TAC, RNM) 80f | , { 0 a c
(crisrales no neutros) 80'l 0,60 uF O,60 UF
RehabiliraciónKinésicay/o Fonoaudioloela 802 t , 1 0 a c ¡ . 0 0 u F
Procedimientos l , { 0 A c
Próresis/ Orresis/ Elem. Osreosfntesis
PSTQUI4q:RrAY PSTCOLOGTA
Consulra Psiquiátrica y/o Psicolóqica Ambulato¡ia I 3 6 l t F
Consulta PsiquiátricaHospiralaria 80f 0 . 4 5 U F 6 . 7 6 U F
nosPlral l'slqulátr¡ca 802 1 , 2 5 U F 3 7 , 5 0U F
NOTA;,
ACi ArancelCcilmcn¡
..O- coeERTu&\ pE pARTo
--
1:lk:,*^s.|Io;::':::!-:'-,11id: l.i,o, el cotizante.¡uede solicitar cambio a un ptan con cobertura de parto, a condición que
enraDecraració,,a.e-u"o-.[;J;iJi;:L:;:ffi,8;T"'""::1'.'::il:ilil'"::l5[l_'""Jq:.Ttii,..i.l",jT.,1.i1iiffi:üi;
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotiante tendrá derecho a oprer, enue los siguientes planes de salud:
a) un plan de salud q". -t"-,,Tql la equivalencia-e. p...io conrquél que se reemplza y que satisfagala cobertura d.eparto
ll1till1"":Tjl"i:r't^:.1"_T9t," efectuaiselos ajust.s que .corr.rpord.r * ..t".i¿r itoo .á.tirt.. beneÉciosdel nuevo plan.D,'un Plan oe salud que mantenga tos beneficiosque sesustituye y que otorgue cobertura de parto, casoen el cual podrán realizarselos ajustespertinentes en relación al precio del nuwo plan.
lor CO BERIURA INTERNACIONAL
Al\4BtlI-AToRlA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para esteitem, de acuerdo a los porcentajes,
tops y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HoNoRARIoS MEDICo QUIRURGICoS: La bonificación serácorrespondientea la cobertura nacional en esteitem.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará segrln la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en sogprrArJclrNrco rrNrvERsrDN)DE cH¡rE
TABI-A DE FACTORES REI-ATI\¡OS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
ltTUt"AR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0
. 0 . 5
1 6 - 2 4 . 8 - 8
2 5 - 3 0 o _
3 1 - 3 s 1 . 1
3 6 - 4 0 2 . 1 1 . 0 ,l
q t - 6 n - 7
6 6 - 7 4
I11"_1.;'.i-i",.t .l precio rotal del plan del cotizmtc. y sus beneficiarios, se debe multiplicar el pr.cio del pñ-
por el tactor de.ceda integranrc estipulado.en la Tabla dc Factors Relarivos de acuerdó a edad,'sexo y ripo de
beneficiario como lo establcceel Artlculo séptimo, N" 1 de lro Disposicioncs Generales.
PLANTEAM2755 REDDE PRESTADOHES
PRECIO DEL PIAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.000
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
EI_preciofinal del Plan se pagaráen pesos.para su cálculo se
consideraráel valor que tengala-U.F.el último dfa del mes antc¡ior
al d(a de pago. (Art. Séprimo, N"3 de las DisposicionesGencrales) TJNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PIáNES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AI'MEÑTAN EN 2 AC.
.F,*,,- ¡, Ai¿i. ..47*/" ¿",2.6,,t .
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
3ñv* %o/¿ba/e
SnrnccróN DE PnpsrecroNEsVALoRTzADAS
Valorizadasal l'Novicmbre 2001
I'ARIO NORMAL
PARTO POR CESAREA
APENDTCECTOMIA
TEAM 2755
Dcrecho dc pabcllón 6 (D) t00z SIN TOPE
Ho¡rorarios médicos r00tt 239.080
Honorarios maftona r007 6 5 . 6 8 0
Atcnción inmcdiata recidn nacido t00x 2 4 . 41 0
80i( l 0 - 6 3 9
Dcrccho dr pabellón 7 (D) t007 SIN TOPE
Hono¡arios médicos r00z 288.960
Honoiaftos mattoná l00z 65.680
Atención inmediata rccién nacido t00i¿ 24.410
Visira dcl Nconatólogo 80x, 1 0 . 5 3 9
De¡echo de pabellón 7 ¿nr Q T N T D F
Honorarios médicos tmz t n a i R ñ
COLECISTECTOMIA POR VIDEOTAPAROSCOPIA
Dcrccho de pabellón t0 rn\
Hono¡¡rios médicos Rat 1A^
HISTERECTOMIA TOTAL
Dc¡echo de pabellón 8 rn\
Honote¡ios médicos r00t ¡ 1 6 ¡ o o
AMIGDALECTOMTA
Dcrccho dc pabcllón 5 ,"t
Hono¡arios médicos 00u l5 | 360
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derccho de pabellón 12 lD)
t00Y t¡6- 9¿O
DTASCAMA
M e ¡ l i c i n ¡ v / o C i ¡ u p l e
J a l x c u n a l ñ \ ñ , r
U . l . l . ^ O u l l o t n l on7
u. t.t. redraría nnl
U. l.l, Nconata¡ lD) roox
CONSULTAS
Consulra médica clecrive ó uEenciá I O t t
Consulta I'siquiátrica (A) 80il t t o Á
EXAMENESY PROCEDIMIENTOS
He moqrama 807 7 ñ A
L,studiodc llpidos sangufncos 802 a 1 1 2
l'crlil b¡ooulmico cox ¡ on¡
Urocultivo ao7. I . E E O
Orina complcta 80,( 1 . 1 2 4
Densitometrfa ósca 802 rs- 365
Citodiaenósticocorricntc 80f ¿ - t 8 g
Estudio histooatolósicocorricnte 80tl
Explo¡¡ción vir¡eo¡¡erinal ao'r 3 - 0 4 8
blcctrccetdlogtama dc teDoso 802 3- 203
Ecocardiograma Dooolc¡ 802 29-r26
Gasrroduodenoscopfa 802 11.467
n e m o d t a u s l s c o n l n S u m o s l n c l u l d o s 80f 2 7 . 0 0 0
KOOrUCra,DOt¡ rergao coftá oc yeso 80,t ' t 3 . 9 4 4
IMAGENOLOGIA
Radioerafla de tór* noz 9 R35
Mamosr¿fla bilateral EOv, t l - 1 2 3
Radiosraffade bra¿o.codo, muñeca ó simila¡cs 802 ^ . ¿ 1 Á
aov.
Ecotomog¡¡ffa abdomin¡l 802 1 2 . 91 6
Ecoromografla ginecológ¡c¿ 802 6 . 8 3|
MEDICINA FISICA
Lierc¡ciosresp¡reror¡os(A) 80f
Kccducacrón motflz (A) RO7 rtt
A : PBsl¡c¡0n6$jit8 ¡l siguirn¿bts srurlporbElicirrio:
B
c
. C¡mülrrFiqüiálri€y'oFiolóFc|: l,3E U.F.
' Ejeoicioimpintdis y rldwión notrir,Éhabilit¡cióay/ofonoaudiologlr:3, O0 U. F.
: El top dcrndiencntosy roteritlscllni@s,s dctcmimrh mcrdo¡ h sigderrcmodalidd:slNT0PEdemdo ¡ %hnil. dclua¡it¡limión.
: Rojus¡bilid¡d: v¡lomm¡bmpladscn6h 6l¡lh fr¡cnnelqladm¡l l' de¡iovicmbcdr lmt pr loqucf,rln crprincnurürimionadcu¡do ¡l
nmnisnodcujustrlilidrdstul.doscncl ContntodcS¡lüd.
D : cobertuqa !edtllngida!Los valoré9 eatablec!.do6 en €ata cartilla dignlnuirán a1 la atenclón a6 r€a1l.zada en:
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