Libre ElecciónCódigo TEAM 5901
TEAM 5901
- Puntuación del plan
- 3,9
Plan no comercializable.
Desde
$172.485/mes
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
1147
Nº FOLIO FUN
TEAM 5901INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama *(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
100% si día cama menor o igual a 6.0 UF
80 % si día cama menor o igual a 6.5 UF
60 % si día cama mayor a 6.5 UF
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 100% 16.00 AC
En Plan Grupal
los Honorarios
Médico
Quirúrgicos
aumentan en 2
A.C.
Honorarios Médico por Procedimiento 100% 1.50 AC
Consulta Médica Hospitalaria 100% 0.80 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 100% 1.00 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 100% 4.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.50 AC 0.90 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
100% si día cama menor o igual a 6.0 UF
80 % si día cama menor o igual a 6.5 UF
60 % si día cama mayor a 6.5 UF
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 100% 16.00 AC
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80% 0.70 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1.50 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 80% 1.50 AC
Lentes (cristales no neutros) 80% 0.90 UF 0.90 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 80% 1.50 AC 4.00 UF
Procedimientos 80% 1.50 AC
Prótesis / Ortesis 80% 1.50 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 80% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 100% 1.25 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor.
(1): Para determinar la bonificación de Hospitalización se considerará el valor del Día Cama Individual Estandar,
con baño privado o la de menor valor utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador. No obstante lo anterior, si el valor
del Día Cama utilizada en menor al valor de la habitación doble o bipersonal, el porcentaje a aplicar se determinará en base al valor de
la habitación doble o Bipersonal
AC: Arancel Colmena 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
1147
Nº FOLIO FUN
TEAM 5901INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama *(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
100% si día cama menor o igual a 6.0 UF
80 % si día cama menor o igual a 6.5 UF
60 % si día cama mayor a 6.5 UF
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 100% 16.00 AC
En Plan Grupal
los Honorarios
Médico
Quirúrgicos
aumentan en 2
A.C.
Honorarios Médico por Procedimiento 100% 1.50 AC
Consulta Médica Hospitalaria 100% 0.80 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 100% 1.00 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 100% 4.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.50 AC 0.90 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
100% si día cama menor o igual a 6.0 UF
80 % si día cama menor o igual a 6.5 UF
60 % si día cama mayor a 6.5 UF
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 100% 16.00 AC
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80% 0.70 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1.50 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 80% 1.50 AC
Lentes (cristales no neutros) 80% 0.90 UF 0.90 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 80% 1.50 AC 4.00 UF
Procedimientos 80% 1.50 AC
Prótesis / Ortesis 80% 1.50 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 80% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 100% 1.25 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor.
(1): Para determinar la bonificación de Hospitalización se considerará el valor del Día Cama Individual Estandar,
con baño privado o la de menor valor utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador. No obstante lo anterior, si el valor
del Día Cama utilizada en menor al valor de la habitación doble o bipersonal, el porcentaje a aplicar se determinará en base al valor de
la habitación doble o Bipersonal
AC: Arancel Colmena 1
Plan de Salud Complementario TEAM 5901
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes
y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00
3 - 15 1.00 1.00 1.00 0.60 0.50
16 - 24 0.80 1.80 1.80 0.60 0.70
25 - 30 1.00 2.50 2.00 0.90 1.00
31 - 35 1.10 2.70 2.00 1.00 1.40
36 - 40 1.20 2.70 2.00 1.00 1.40
41 - 50 1.40 2.30 1.50 1.40 1.50
51 - 60 2.30 2.70 1.80 2.00 1.80
61 - 65 3.10 3.00 2.20 3.10 2.20
66 - 74 3.80 3.50 3.20 3.80 3.20
75 - y más 4.80 4.80 4.80 4.80 4.80
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 2500 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N° de contrato)
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes
y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00
3 - 15 1.00 1.00 1.00 0.60 0.50
16 - 24 0.80 1.80 1.80 0.60 0.70
25 - 30 1.00 2.50 2.00 0.90 1.00
31 - 35 1.10 2.70 2.00 1.00 1.40
36 - 40 1.20 2.70 2.00 1.00 1.40
41 - 50 1.40 2.30 1.50 1.40 1.50
51 - 60 2.30 2.70 1.80 2.00 1.80
61 - 65 3.10 3.00 2.20 3.10 2.20
66 - 74 3.80 3.50 3.20 3.80 3.20
75 - y más 4.80 4.80 4.80 4.80 4.80
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 2500 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N° de contrato)
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2