Libre Elección
TEAM 6705
TEAM 6705
Puntuación del plan 3,7
Plan no comercializable
I C / 0 6 / 2 0 0 0
Vonl'q,fuú.%/*¿
f.
DrsPosrcroñBscnxrnerns
E n S a n t i a g o ,a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d e . . . . . ,
;.;;,";;;:,;;,.;,;,";";;;;;;;;.;;;;:,;;;;;;";;:,:;;;;;";il;;;;;;;;;;*;J."por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, mbos domiciliados en Avda. Apoqulndo N" 5OOl,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los deiechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo esublecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los futículos 25 y 76 delaLeyN" 1S.469.
Integran el presenteContra¡o de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
For¡nulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Sa-tudy el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de Ia firma del cotizante.
/,r//¡a/á .42;trza
pLeN os s¡iup
N"FoLror^ l
-------l
TNDT'TDUAL
t] cRUpAr-
E TEAM6705
PRESTACIONES % D E
BONIFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONtflCACION IAKMODE¡OMNC,ACION
¡.{X,{DmU.{IN,tDrtS
PRISTIdONFJ¡OR
'¡NEnct norl¡Ío
COBERTURAS
PNEMRINCI,AI"TJNo wco cl
umcel UF
HOSPIT{I¿RIO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Di¡ Cama De¡echoPabelló¡
UTI/UCI lncubadora/Foroterapia
Exárnenesf¡boratorio Monito¡eos
Kinesiología
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicatnentos,Insumos,DrogmAntincopldsicas
l00i{st DtAcAr,{AilE{oR0 IGUAIA ¡,60
802sl DIAcAil¡ilEiloR0 rouar.A 5,00
60ZSI DIACAMIiIAYORA 5.OOUF.
SII.I TOPE stlt T0PE
-Hglet¡¡rgrIYré3]!9lsrlrcrgr _ r001 il,00 Ac
Honorarios Médico por Procedimientos 801 1 , 5 0 A (
ConsultaMédicaHospitalaria 801 0 , ü 5 u
lnterconsulra Médica Flospirelaria üur
Prótesis / Ortesis / Ele¡r. Osteosfntesis
TrasladosMédicos
CIRUGIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUIATORIA
Dla Cama Tia¡sitorio
De¡echoPabellénAmbula¡orio ;,
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
l00xsl DracAttAtEilm 0 IGUA|-a t,50
80xsl ¡la CAMAtfilon 0 tctat ^ 5,00
60xst DIAcailaI{AYoRA 5.00 rJF.
stt{ toPE SI}I TPE
Honorarios Médico QLrirúrgicos l00it r 1 , 0 0 A l
AMBUI.ATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80x 0,75 U
Exámeues de Labo¡ato¡io 80I 1 , 5 0 A l
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 80x t , 5 0 a l
Le¡tes (cristal€s no neutros) , 0 0
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiolosla 4 , U U U F
Procedimientos
l'rótesis / L)rtesis / tilem. Osteosín¡esrs
PSIOUIAIRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiá¡rica y/o Psicológica Ambulatoria 801 o ñ 5 r . 9 5 U F
Consulta Psiquiárrica Hospitalaria 801 0 , 6 5 9 , 7 5 U F
Hospiralización Psiquiáttica 8oil 1 , 2 5 37,50 UF
NOTAr Pa¡a determinar la bonificación de hospitaliación se considerará el valor del dfa ema en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigenre del prestador.
AC: ArancelColmena,
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DrsPosrcroñBscnxrnerns
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Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los deiechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo esublecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los futículos 25 y 76 delaLeyN" 1S.469.
Integran el presenteContra¡o de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
For¡nulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Sa-tudy el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último documento
no requiere de Ia firma del cotizante.
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PRISTIdONFJ¡OR
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COBERTURAS
PNEMRINCI,AI"TJNo wco cl
umcel UF
HOSPIT{I¿RIO
HOSPITALIZACION INCLUYE:
Di¡ Cama De¡echoPabelló¡
UTI/UCI lncubadora/Foroterapia
Exárnenesf¡boratorio Monito¡eos
Kinesiología
lmagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicatnentos,Insumos,DrogmAntincopldsicas
l00i{st DtAcAr,{AilE{oR0 IGUAIA ¡,60
802sl DIAcAil¡ilEiloR0 rouar.A 5,00
60ZSI DIACAMIiIAYORA 5.OOUF.
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Honorarios Médico por Procedimientos 801 1 , 5 0 A (
ConsultaMédicaHospitalaria 801 0 , ü 5 u
lnterconsulra Médica Flospirelaria üur
Prótesis / Ortesis / Ele¡r. Osteosfntesis
TrasladosMédicos
CIRUGIA Y QUIMIOTEMPIA AMBUIATORIA
Dla Cama Tia¡sitorio
De¡echoPabellénAmbula¡orio ;,
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
l00xsl DracAttAtEilm 0 IGUA|-a t,50
80xsl ¡la CAMAtfilon 0 tctat ^ 5,00
60xst DIAcailaI{AYoRA 5.00 rJF.
stt{ toPE SI}I TPE
Honorarios Médico QLrirúrgicos l00it r 1 , 0 0 A l
AMBUI.ATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 80x 0,75 U
Exámeues de Labo¡ato¡io 80I 1 , 5 0 A l
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 80x t , 5 0 a l
Le¡tes (cristal€s no neutros) , 0 0
RehabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiolosla 4 , U U U F
Procedimientos
l'rótesis / L)rtesis / tilem. Osteosín¡esrs
PSIOUIAIRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiá¡rica y/o Psicológica Ambulatoria 801 o ñ 5 r . 9 5 U F
Consulta Psiquiárrica Hospitalaria 801 0 , 6 5 9 , 7 5 U F
Hospiralización Psiquiáttica 8oil 1 , 2 5 37,50 UF
NOTAr Pa¡a determinar la bonificación de hospitaliación se considerará el valor del dfa ema en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigenre del prestador.
AC: ArancelColmena,
-- Si .t Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se .onsign. que la cotizanü o beneficiaria, seg'ún
sea el caso, no se encuent¡a embarazada,
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalenciiet p...io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que.o...rpo$"r á relación " lo..é"."r.., beneñcios del nuevo plá.
b) Un plan de mlud que mantenga los beneficios q.e se srstituy. y^que otorgue cobertura de parto, cmo en el cual pod.rán realizarse
los ajustes pertinenres en relación al precio del nuevo plan.
¡01 cq¡EgIU8!! -TNTERN]\CrONAL
A 4BULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones míximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEI)ICO QIJIRIJRGICOS; La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPI'IAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HosprtAl cI¡rNrco uNrvERsrDAD DE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUIIIR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONTUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 . 0 , 0
0 3 - 1 5 0 - n
0 -
3 6 - 4 0 L . 2 2 -
- 5 0
Para de-terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe ^rtiiplic"r.l pr".io dJffi
oor el Facrorde¡1da integranteesripulado.enla Tabla de FacroresRelativosde a.r.rdá " .áJ,i.*á y .ipi, a.
beneficiar¡ocomo lo esrableceel Arrrculo séprimo, N" r de las Disposicionescenerales. '
PLANTEAM6705 REDDE PRESTADORESL
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SECUN COMPOSICION DEL CRUPO FAMILIAR
NOMBR-EDEL ARANCEL AR,ANCELCOLMENA(AC)
EI.precio final del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
considerará el valor qrre terrga la-U.F. e[ úlrimo día del mes anterior
al dfa de pago- (Arr. Séptimo, N"3 de las Disposiciooes Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA IA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
BERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
.V,r,,,o 7 fi,/,?" . ¿/"-/",/. Vá/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
IIONORARIOS MSDICO QUIRURGICOS AI'MENTAN EN 2 AC.
,Vú'a t !l"r'e¿¿/" Ílrr..*l
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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en la Declaración de Embarazo_que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se .onsign. que la cotizanü o beneficiaria, seg'ún
sea el caso, no se encuent¡a embarazada,
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalenciiet p...io con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que.o...rpo$"r á relación " lo..é"."r.., beneñcios del nuevo plá.
b) Un plan de mlud que mantenga los beneficios q.e se srstituy. y^que otorgue cobertura de parto, cmo en el cual pod.rán realizarse
los ajustes pertinenres en relación al precio del nuevo plan.
¡01 cq¡EgIU8!! -TNTERN]\CrONAL
A 4BULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones míximas citadas precedenremente.
HONORARIOS MEI)ICO QIJIRIJRGICOS; La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPI'IAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un rope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HosprtAl cI¡rNrco uNrvERsrDAD DE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITUIIIR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONTUGE
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BENEFICIARIO
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Para de-terminar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe ^rtiiplic"r.l pr".io dJffi
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beneficiar¡ocomo lo esrableceel Arrrculo séprimo, N" r de las Disposicionescenerales. '
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PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SECUN COMPOSICION DEL CRUPO FAMILIAR
NOMBR-EDEL ARANCEL AR,ANCELCOLMENA(AC)
EI.precio final del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
considerará el valor qrre terrga la-U.F. e[ úlrimo día del mes anterior
al dfa de pago- (Arr. Séptimo, N"3 de las Disposiciooes Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA IA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
BERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
IIONORARIOS MSDICO QUIRURGICOS AI'MENTAN EN 2 AC.
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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