Libre Elección
VP 5005
VIP 5005
Puntuación del plan 9,1
Plan no comercializable
I C / 0 6 / 2 0 0 0
4on/'w/o ú,%,/r/
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a
."t*.-'".1.,."r,;,.",';;,;;";r;::;;;;;.;;,;.";:,;;;;; ;;;:;'.::;;;,;;.;;;;;.r*.r;..;r;;;;,;";"
por su Gerente General, don Carlos Tiucco B¡ito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009,
Las Condes, Región Merropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio,de acue¡doa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los futículos 25 y 26 d,ela Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documenros, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Gene¡ales, el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decla¡ación de Salud y el A¡ancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este Írltimo documento
no requiere de la firma del cotizante.
-,42/ic¿¿Á &i,¿"',a
f¡ PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FTJN vtP 5005
PRNSTACIONES
Oi6DE
BOMFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION ffiNMO DT¡ONIFICACION
PAMDITERiIINADAS
PRISIACIONTSIOR
BENÉilchilOALAÑO
COBDRTURAS
IREFERENCIAI.ESNo vece el
umcel UF
HOSPITAI.ARIO
HOSPITAUZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
Exámeneslaborarorio Monitoreos
Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
100i1rrBREErEcc¡0N sht ToPE SIN IOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 100i1 31,00 AC
Honorarios Médico oo¡ P¡ocedimienros 901 8,00 Ac
Consulta Médica Hospitala¡ia 907 3,OOUF
Inte¡consulta Médica Hospitala¡ia 90:/, 3,Z0 Ul
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntcsrs 9Uf ó,UU AU
TrasladosMédicos 902 8,00 Ac 4 , 8 0 U F
CIRUGIA Y QI]IMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Tiansitorio
De¡echo PabellónAmbulatorio
Drogas AntineoplásicasEndovenosa
IOOZ LIBREETECC¡()N SIN TOPE S¡N TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos r00if 34,00 AC
AMBIJLAIORJO
Consulm Médica Ambulatoria 90u 2,80 UF
Exámenes de Labo¡arorio 901 8,00 ac
lmagenologla (RX, ECO, TAC, RNM) 90u 8,00 Ac
Lentes (cristalesno neutros) 9oit 3 , 0 0 u f 3 , O OU F
Rehabili¡aciónKinésicay/o Fonoaudiolosfa 9Ut ü,UO AO IZ,OOUF
Procedimienros 9Ut ü,uu Au
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis UUÁ ó,UU AU
PSIOUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria
Consulra Psiquiát¡ica Hosoitalaria 902 1 . 1 0 u t ¡2.00 uF
Hospitalización Psiquiárrica 90t 3,00 uF 90,00 uF
NOTA: Pa¡a determina¡ la bonificación de hospitalización se considera¡á el valor del día cama en habiración individual esrándar, con baño
privado o la de menor valor efecrivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmena
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DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a
."t*.-'".1.,."r,;,.",';;,;;";r;::;;;;;.;;,;.";:,;;;;; ;;;:;'.::;;;,;;.;;;;;.r*.r;..;r;;;;,;";"
por su Gerente General, don Carlos Tiucco B¡ito, Rut No 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009,
Las Condes, Región Merropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio,de acue¡doa lo establecidoen las LeyesNos. 18.933, 19.381 y los futículos 25 y 26 d,ela Ley N" 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documenros, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Gene¡ales, el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decla¡ación de Salud y el A¡ancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este Írltimo documento
no requiere de la firma del cotizante.
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f¡ PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FTJN vtP 5005
PRNSTACIONES
Oi6DE
BOMFICACION
SOBREELVALORREAL
TOPEDE
BONIFICACION ffiNMO DT¡ONIFICACION
PAMDITERiIINADAS
PRISIACIONTSIOR
BENÉilchilOALAÑO
COBDRTURAS
IREFERENCIAI.ESNo vece el
umcel UF
HOSPITAI.ARIO
HOSPITAUZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
Exámeneslaborarorio Monitoreos
Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
100i1rrBREErEcc¡0N sht ToPE SIN IOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos 100i1 31,00 AC
Honorarios Médico oo¡ P¡ocedimienros 901 8,00 Ac
Consulta Médica Hospitala¡ia 907 3,OOUF
Inte¡consulta Médica Hospitala¡ia 90:/, 3,Z0 Ul
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntcsrs 9Uf ó,UU AU
TrasladosMédicos 902 8,00 Ac 4 , 8 0 U F
CIRUGIA Y QI]IMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Tiansitorio
De¡echo PabellónAmbulatorio
Drogas AntineoplásicasEndovenosa
IOOZ LIBREETECC¡()N SIN TOPE S¡N TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos r00if 34,00 AC
AMBIJLAIORJO
Consulm Médica Ambulatoria 90u 2,80 UF
Exámenes de Labo¡arorio 901 8,00 ac
lmagenologla (RX, ECO, TAC, RNM) 90u 8,00 Ac
Lentes (cristalesno neutros) 9oit 3 , 0 0 u f 3 , O OU F
Rehabili¡aciónKinésicay/o Fonoaudiolosfa 9Ut ü,UO AO IZ,OOUF
Procedimienros 9Ut ü,uu Au
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesis UUÁ ó,UU AU
PSIOUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria
Consulra Psiquiát¡ica Hosoitalaria 902 1 . 1 0 u t ¡2.00 uF
Hospitalización Psiquiárrica 90t 3,00 uF 90,00 uF
NOTA: Pa¡a determina¡ la bonificación de hospitalización se considera¡á el valor del día cama en habiración individual esrándar, con baño
privado o la de menor valor efecrivamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmena
lüt COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso. no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los sigttientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobe¡tura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual pod:án realizarse
los ajústes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
c QqEKr IJB4 TNTEBNA_C_I9NAL_ ___
AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este irem,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonifiÉación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalizaciín se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en clrNrcA r¡{DrsA
TABI-A DE FACTORES REI.AIIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBR'E
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2
o 1 - 1 7
- ? 4 - 8 o - 6 ¡ a
4 5 -
6 0 - 6 2 -
Pa¡a dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante esripulado en la Tabla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo Séotimo. N" 1 de las Disoosiciones Generales
PLAN VIP 5OO5 REDDE PRESTADORESH
lot de acuerdo a los porcentajes,
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUN COMI'OSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último día del mes ante¡ior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARAI-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERIURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
.Vr;"',o 7 f)á¿?" . '¿,t-,/",/" Vá/.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
,F¿vz¿a 6)l¡ko.¡¿/¿
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso. no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los sigttientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobe¡tura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual pod:án realizarse
los ajústes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
c QqEKr IJB4 TNTEBNA_C_I9NAL_ ___
AMBULATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este irem,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonifiÉación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalizaciín se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en clrNrcA r¡{DrsA
TABI-A DE FACTORES REI.AIIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBR'E
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2
o 1 - 1 7
- ? 4 - 8 o - 6 ¡ a
4 5 -
6 0 - 6 2 -
Pa¡a dete¡minar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante esripulado en la Tabla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo Séotimo. N" 1 de las Disoosiciones Generales
PLAN VIP 5OO5 REDDE PRESTADORESH
lot de acuerdo a los porcentajes,
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5.000uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUN COMI'OSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último día del mes ante¡ior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARAI-A MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se requiere de un mfnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de conrrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERIURAS ESPECIALES PARA PI-ANES GRUPALES
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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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