Preferente
3ONA380521
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 380 521
Puntuación del plan 5,3
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 380 521
3ONA380521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Austral (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Cl. RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Puerto Montt
Cl. RedSalud de Magallanes
Hospital Cl. de Magallanes
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Osorno
Clínica U. de Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
90%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón
60 PRESTACIONES CON COPAGO CERO
GARANTIZADOS POR EVENTO
COMPLETO
(1.a.3)
5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,2 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Clínica Alemana de Osorno, Cl. RedSalud
Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas,
Clínica Puerto Montt, Clínica U. de Puerto
Montt, Cl. RedSalud de Magallanes,
Hospital Clínico de Magallanes, Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Alemana de
Valdivia
(1.a.1)
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa
Santiago
(1.a.1)
90%
0,6 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,9 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1,4 VA
Atención integral de nutricionista 2,0 VA 7 UF
Consulta de nutricionista (1.m) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Radioterapia 2,0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) PET-
CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0,9 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA – EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3ONA380521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Austral (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Cl. RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Puerto Montt
Cl. RedSalud de Magallanes
Hospital Cl. de Magallanes
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Osorno
Clínica U. de Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
90%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón
60 PRESTACIONES CON COPAGO CERO
GARANTIZADOS POR EVENTO
COMPLETO
(1.a.3)
5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,2 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Clínica Alemana de Osorno, Cl. RedSalud
Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas,
Clínica Puerto Montt, Clínica U. de Puerto
Montt, Cl. RedSalud de Magallanes,
Hospital Clínico de Magallanes, Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Alemana de
Valdivia
(1.a.1)
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa
Santiago
(1.a.1)
90%
0,6 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,9 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1,4 VA
Atención integral de nutricionista 2,0 VA 7 UF
Consulta de nutricionista (1.m) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Radioterapia 2,0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) PET-
CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0,9 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA – EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 380 521
3ONA380521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 380 521
3ONA380521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)