Catastrófico | Full
Catastrófico 10000
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$15.732/mes
Condiciones Particulares
Seguro de Reembolso de Enfermedades de Alto Costo
Póliza 340020077
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CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO DE REEMBOLSO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante
emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales
depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo el código POL 3 2021 0210, se
considera parte integrante del presente contrato.
Artículo N°1 Contratante
Empresa Contratante : QUEPLAN SpA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago
RUT : 76.712.269-1
Artículo N°2 Asegurador
Empresa Aseguradora : MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Dirección : Agustinas Nº640, piso 1, comuna y ciudad de Santiago
RUT : 99.289.000-2
Artículo N°3 Intermediario
Empresa : QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SpA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago
RUT : 76.824.542-8
Artículo N°4 Asegurados
Pueden ser Asegurados Titulares aquellas personas naturales usuarios de la página de QuePlan,
que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en éstas Condiciones Particulares y que
han sido aceptada por la Compañía. Pueden ser Asegurados Dependiente, su cónyuge, conviviente
civil, o pareja, hijos(as) hijastros(as) y nietos(as) menores de 24 años, estos últimos con expresa
autorización de la Compañía, que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en estas
Condiciones Particulares.
El Asegurado titular podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta
cumplir la edad máxima de permanencia señalada en estas Condiciones Particulares. El cónyuge,
conviviente civil o pareja, hijos(as), hijastros(as) y nietos(as) tendrán la calidad de asegurados
dependientes.
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CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO DE REEMBOLSO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante
emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales
depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo el código POL 3 2021 0210, se
considera parte integrante del presente contrato.
Artículo N°1 Contratante
Empresa Contratante : QUEPLAN SpA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago
RUT : 76.712.269-1
Artículo N°2 Asegurador
Empresa Aseguradora : MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Dirección : Agustinas Nº640, piso 1, comuna y ciudad de Santiago
RUT : 99.289.000-2
Artículo N°3 Intermediario
Empresa : QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SpA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago
RUT : 76.824.542-8
Artículo N°4 Asegurados
Pueden ser Asegurados Titulares aquellas personas naturales usuarios de la página de QuePlan,
que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en éstas Condiciones Particulares y que
han sido aceptada por la Compañía. Pueden ser Asegurados Dependiente, su cónyuge, conviviente
civil, o pareja, hijos(as) hijastros(as) y nietos(as) menores de 24 años, estos últimos con expresa
autorización de la Compañía, que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en estas
Condiciones Particulares.
El Asegurado titular podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta
cumplir la edad máxima de permanencia señalada en estas Condiciones Particulares. El cónyuge,
conviviente civil o pareja, hijos(as), hijastros(as) y nietos(as) tendrán la calidad de asegurados
dependientes.
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Sólo se tendrá la calidad de asegurados de la póliza cuando la Compañía Aseguradora apruebe su
incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales
de cobertura.
Artículo N°5 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular.
En caso de fallecimiento del asegurado antes del reembolso de los gastos médicos reclamados,
éste se hará a quien acredite haber realizado los gastos médicos, debiendo acompañar los
documentos que se individualizan en el Artículo N° 15 de las presentes condiciones particulares.
Artículo N°6 Cobertura de Prestaciones Médicas
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza, en los
términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el período de carencia
establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se encuentre vigente y que no haya
transcurrido el plazo establecido en el presente documento para la cobertura del Evento.
El porcentaje de reembolso dependerá del establecimiento clínico donde se haya incurrido en la
atención médica y el sistema previsional de cada asegurado (Isapre o Fonasa), cuya cobertura de
salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación:
A. Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo:
I. Beneficio de Hospitalización
Prestaciones % de Reembolso
Día Cama Medicina; UTI; UCI; Intermedio;
Recuperación 100%
Servicios Hospitalarios 100%
Honorarios Médico Quirúrgicos 100%
Prótesis y Órtesis Hospitalarias 100%
Cirugía Dental por Accidente 100%
Servicio Privado de Enfermera 100%
Servicio de Ambulancia Terrestre (*) 100%
(*) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope será de UF 10 por evento, sin límite de kilómetros y
sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado.
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Sólo se tendrá la calidad de asegurados de la póliza cuando la Compañía Aseguradora apruebe su
incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales
de cobertura.
Artículo N°5 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular.
En caso de fallecimiento del asegurado antes del reembolso de los gastos médicos reclamados,
éste se hará a quien acredite haber realizado los gastos médicos, debiendo acompañar los
documentos que se individualizan en el Artículo N° 15 de las presentes condiciones particulares.
Artículo N°6 Cobertura de Prestaciones Médicas
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza, en los
términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el período de carencia
establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se encuentre vigente y que no haya
transcurrido el plazo establecido en el presente documento para la cobertura del Evento.
El porcentaje de reembolso dependerá del establecimiento clínico donde se haya incurrido en la
atención médica y el sistema previsional de cada asegurado (Isapre o Fonasa), cuya cobertura de
salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación:
A. Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo:
I. Beneficio de Hospitalización
Prestaciones % de Reembolso
Día Cama Medicina; UTI; UCI; Intermedio;
Recuperación 100%
Servicios Hospitalarios 100%
Honorarios Médico Quirúrgicos 100%
Prótesis y Órtesis Hospitalarias 100%
Cirugía Dental por Accidente 100%
Servicio Privado de Enfermera 100%
Servicio de Ambulancia Terrestre (*) 100%
(*) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope será de UF 10 por evento, sin límite de kilómetros y
sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado.
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II. Beneficio Ambulatorio
Prestaciones % de Reembolso
Cirugía Ambulatoria 100%
Consultas Médicas 100%
Exámenes Imagenología Amb.
Exámenes Laboratorio Amb.y
Exámenes Imagen. Amb Alto Costo
100%
Procedimientos de Diagnósticos y Terapéuticos 100%
III. Beneficio en el Extranjero
Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o
accidentes, se considerará como gasto médico efectivamente incurrido el 50% de éstos.
Respecto de los gastos “Programados” en el extranjero, el reembolso será de un 50% del gasto
médico efectivo, siempre y cuando el tratamiento respectivo se encuentre debidamente visado
por la Contraloría Medica de la Isapre o Fonasa antes o después de efectuado el gasto médico
respectivo.
Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran cobertura de ISAPRE o FONASA, la
Compañía considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto
respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de Reembolso
Cirugía Plástica Reparadora por Accidente 100%
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100%
Prótesis y Órtesis 100%
Drogas antineoplásicas 100%
Drogas inmunosupresoras 100%
Medicamentos Ambulatorios (*) 40%
Complicaciones del Embarazo (**) 100%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente relacionados y
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II. Beneficio Ambulatorio
Prestaciones % de Reembolso
Cirugía Ambulatoria 100%
Consultas Médicas 100%
Exámenes Imagenología Amb.
Exámenes Laboratorio Amb.y
Exámenes Imagen. Amb Alto Costo
100%
Procedimientos de Diagnósticos y Terapéuticos 100%
III. Beneficio en el Extranjero
Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o
accidentes, se considerará como gasto médico efectivamente incurrido el 50% de éstos.
Respecto de los gastos “Programados” en el extranjero, el reembolso será de un 50% del gasto
médico efectivo, siempre y cuando el tratamiento respectivo se encuentre debidamente visado
por la Contraloría Medica de la Isapre o Fonasa antes o después de efectuado el gasto médico
respectivo.
Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran cobertura de ISAPRE o FONASA, la
Compañía considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto
respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de Reembolso
Cirugía Plástica Reparadora por Accidente 100%
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100%
Prótesis y Órtesis 100%
Drogas antineoplásicas 100%
Drogas inmunosupresoras 100%
Medicamentos Ambulatorios (*) 40%
Complicaciones del Embarazo (**) 100%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente relacionados y
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necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de beneficios de este seguro, siempre que
dicha patología se encuentre cubierta por esta póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante,
excepto el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los gastos
médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante aquellos gastos
médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el embarazo se haya
gestado después de la fecha inicio de vigencia de la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y
cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes situaciones:
- Colestasia intrahepática del embarazo
- Placenta Previa
- Placenta Creta
- Preeclampsia
- Eclampsia
- Hipertensión del embarazo
- Diabetes gestacional
- Incompetencia cervical
- Distocia del embarazo
- Infección huevo ovular
- Rotura prematura de membranas
- Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las amenazas de
aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir, aquellos casos en que
no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas y parto
natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas del
embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge, conviviente civil o
pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de cualquiera de ellos que
pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
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necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de beneficios de este seguro, siempre que
dicha patología se encuentre cubierta por esta póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante,
excepto el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los gastos
médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante aquellos gastos
médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el embarazo se haya
gestado después de la fecha inicio de vigencia de la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y
cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes situaciones:
- Colestasia intrahepática del embarazo
- Placenta Previa
- Placenta Creta
- Preeclampsia
- Eclampsia
- Hipertensión del embarazo
- Diabetes gestacional
- Incompetencia cervical
- Distocia del embarazo
- Infección huevo ovular
- Rotura prematura de membranas
- Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las amenazas de
aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir, aquellos casos en que
no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas y parto
natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas del
embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge, conviviente civil o
pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de cualquiera de ellos que
pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
Condiciones Particulares
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Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros).
También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente, IMC > 35 kg/m2,
pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades: cardiovascular, diabetes
o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a sus
domicilios por el médico tratante o especialista que lo atendió.
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria.
VIII. Gastos médicos derivados de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
Los gastos médicos “HOSPITALARIOS” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos en un 100%, siempre y cuando el diagnóstico NO sea preexistente. Los
gastos ambulatorios por esta enfermedad se encuentran expresamente excluidos de toda
cobertura.
IX. Límites de Beneficios
El monto a reembolsar de cada prestación no podrá ser superior al monto máximo de reembolso
para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada unos de los pagos de los beneficios,
podrá superar el monto máximo de reembolso por evento señalado en estas Condiciones
Particulares.
Condiciones de Cobertura del Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo:
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado, con
anterioridad a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a la póliza, las
cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya excluido de la
cobertura y hayan sido aceptadas por el asegurado mediante una Declaración Especial.
La cobertura de Gastos Médicos Mayores NO contempla cobertura para Maternidad.
La cobertura de este seguro opera respecto de la parte no cubierta por el Sistema de Salud
Previsional (Isapre o Fonasa).
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Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros).
También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente, IMC > 35 kg/m2,
pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades: cardiovascular, diabetes
o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a sus
domicilios por el médico tratante o especialista que lo atendió.
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria.
VIII. Gastos médicos derivados de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
Los gastos médicos “HOSPITALARIOS” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos en un 100%, siempre y cuando el diagnóstico NO sea preexistente. Los
gastos ambulatorios por esta enfermedad se encuentran expresamente excluidos de toda
cobertura.
IX. Límites de Beneficios
El monto a reembolsar de cada prestación no podrá ser superior al monto máximo de reembolso
para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada unos de los pagos de los beneficios,
podrá superar el monto máximo de reembolso por evento señalado en estas Condiciones
Particulares.
Condiciones de Cobertura del Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo:
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado, con
anterioridad a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a la póliza, las
cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya excluido de la
cobertura y hayan sido aceptadas por el asegurado mediante una Declaración Especial.
La cobertura de Gastos Médicos Mayores NO contempla cobertura para Maternidad.
La cobertura de este seguro opera respecto de la parte no cubierta por el Sistema de Salud
Previsional (Isapre o Fonasa).
Condiciones Particulares
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Para los gastos médicos incurridos dentro del territorio de la República de Chile, se deja
establecido que, para que opere el porcentaje de reembolso correspondiente al 100%, es
condición necesaria que el sistema de salud del asegurado (ISAPRE o FONASA) cubra al menos del
50% del gasto real efectuado para cada una de las coberturas detalladas en los números I al VIII de
la letra A) precedente. Cuando el sistema de salud del asegurado no cubra al menos el 50% del
gasto real efectuado, se considerará como gasto efectivamente incurrido por cada una de las
coberturas ya individualizadas, el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos, entre otros,
no se encuentren en convenio con el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto
del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
En caso de que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre otros)
no se encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado o bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto
del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o
FONASA) del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la ISAPRE o
FONASA, o el documento en el que se indique “no cubierto”, la Compañía Aseguradora,
considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto respecto del
cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud Previsional
(ISAPRE o FONASA), se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de éstos, monto
respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
EVENTO:
El plazo o duración máxima de un evento será de 3 (tres) años, entendiéndose por evento las
prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad o accidente
y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal reembolsado por
este seguro. En el caso que un evento se prolongue más allá de 3 (tres) años, éste será
considerado como un nuevo evento, reinstalándose el deducible y el Monto Máximo de
Reembolso por una vez más.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que
esté asociado a un diagnóstico distinto.
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Para los gastos médicos incurridos dentro del territorio de la República de Chile, se deja
establecido que, para que opere el porcentaje de reembolso correspondiente al 100%, es
condición necesaria que el sistema de salud del asegurado (ISAPRE o FONASA) cubra al menos del
50% del gasto real efectuado para cada una de las coberturas detalladas en los números I al VIII de
la letra A) precedente. Cuando el sistema de salud del asegurado no cubra al menos el 50% del
gasto real efectuado, se considerará como gasto efectivamente incurrido por cada una de las
coberturas ya individualizadas, el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos, entre otros,
no se encuentren en convenio con el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto
del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
En caso de que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre otros)
no se encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado o bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA) del
asegurado, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto
del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o
FONASA) del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la ISAPRE o
FONASA, o el documento en el que se indique “no cubierto”, la Compañía Aseguradora,
considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto respecto del
cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud Previsional
(ISAPRE o FONASA), se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de éstos, monto
respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
EVENTO:
El plazo o duración máxima de un evento será de 3 (tres) años, entendiéndose por evento las
prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad o accidente
y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal reembolsado por
este seguro. En el caso que un evento se prolongue más allá de 3 (tres) años, éste será
considerado como un nuevo evento, reinstalándose el deducible y el Monto Máximo de
Reembolso por una vez más.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que
esté asociado a un diagnóstico distinto.
Condiciones Particulares
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Transcurrido el periodo máximo de reembolso de seis años por el mismo evento, cesará la
obligación de la Compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
Artículo N°7 Carencia
Es el período de tiempo durante que el Asegurado no recibe la cobertura prevista en esta póliza.
A. Para la Cobertura de Prestaciones Médicas de Alto Costo
Se establece un período de carencia de 60 días contados desde la fecha de incorporación del
asegurado a la póliza. De este modo, se cubrirán los gastos médicos a causa de enfermedades
diagnosticadas sólo una vez transcurrido el período de carencia.
Los gastos médicos incurridos por accidente no contemplan período de carencia, por lo tanto, la
cobertura operará desde la fecha de incorporación del asegurado en la póliza. Para efectos de esta
póliza, no se considerarán accidentes, entre otros, las hernias y los accidentes quirúrgicos.
En consecuencia, para los efectos de poder hacer efectivos los beneficios estipulados en estas
condiciones particulares, el diagnóstico correspondiente deberá haber sido emitido después de
transcurrido dicho plazo.
Artículo N°8 Monto Máximo de Reembolso y Deducible
Para la cobertura de Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, el monto máximo de
reembolso y deducible será por evento y serán los que se indican a continuación según la
siguiente tabla:
Edad máxima de permanencia
Plan 1
Monto Máximo
de Reembolso Deducible
Hasta los 69 años y 364 días UF 10.000 UF 100
Desde los 70 años, hasta 79 años y 364 días UF 3.500 UF 200
Desde los 80 años, hasta 89 años y 364 días UF 3.500 UF 300
Desde los 90 años en adelante UF 3.500 UF 400
El deducible se aplicará sobre los gastos médicos efectivamente incurridos, y luego de que hayan
sido bonificados por el Sistema de Salud Previsional del Asegurado, de conformidad a los
porcentajes indicados en los Cuadros de Beneficios en el Artículo 6° de este condicionado
particular. Para aquellos asegurados que no cuenten con algún Sistema de Salud Previsional el
deducible se aplicará directamente sobre el 50% los gastos médicos, pues en estos casos, se
considerará como gastos médicos efectivamente incurridos, el 50% de los gastos médicos.
No obstante, el presente seguro no contempla la aplicación de deducible para el primer evento
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Transcurrido el periodo máximo de reembolso de seis años por el mismo evento, cesará la
obligación de la Compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
Artículo N°7 Carencia
Es el período de tiempo durante que el Asegurado no recibe la cobertura prevista en esta póliza.
A. Para la Cobertura de Prestaciones Médicas de Alto Costo
Se establece un período de carencia de 60 días contados desde la fecha de incorporación del
asegurado a la póliza. De este modo, se cubrirán los gastos médicos a causa de enfermedades
diagnosticadas sólo una vez transcurrido el período de carencia.
Los gastos médicos incurridos por accidente no contemplan período de carencia, por lo tanto, la
cobertura operará desde la fecha de incorporación del asegurado en la póliza. Para efectos de esta
póliza, no se considerarán accidentes, entre otros, las hernias y los accidentes quirúrgicos.
En consecuencia, para los efectos de poder hacer efectivos los beneficios estipulados en estas
condiciones particulares, el diagnóstico correspondiente deberá haber sido emitido después de
transcurrido dicho plazo.
Artículo N°8 Monto Máximo de Reembolso y Deducible
Para la cobertura de Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, el monto máximo de
reembolso y deducible será por evento y serán los que se indican a continuación según la
siguiente tabla:
Edad máxima de permanencia
Plan 1
Monto Máximo
de Reembolso Deducible
Hasta los 69 años y 364 días UF 10.000 UF 100
Desde los 70 años, hasta 79 años y 364 días UF 3.500 UF 200
Desde los 80 años, hasta 89 años y 364 días UF 3.500 UF 300
Desde los 90 años en adelante UF 3.500 UF 400
El deducible se aplicará sobre los gastos médicos efectivamente incurridos, y luego de que hayan
sido bonificados por el Sistema de Salud Previsional del Asegurado, de conformidad a los
porcentajes indicados en los Cuadros de Beneficios en el Artículo 6° de este condicionado
particular. Para aquellos asegurados que no cuenten con algún Sistema de Salud Previsional el
deducible se aplicará directamente sobre el 50% los gastos médicos, pues en estos casos, se
considerará como gastos médicos efectivamente incurridos, el 50% de los gastos médicos.
No obstante, el presente seguro no contempla la aplicación de deducible para el primer evento
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