Catastrófico | Full
Seguro Individual Catastrófico UF100
Desde
$13.404/mes
SEGURO INDIVIDUAL CATASTRÓFICO POR EVENTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320200071
ARTÍCULO 1º. REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.-
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario
ARTICULO 2°. COBERTURA.-
La compañía aseguradora reembolsará o pagará directamente al beneficiario o al prestador de salud, si el
primero lo hubiere autorizado, los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por
el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza, de acuerdo a los porcentajes y en los términos
y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares, siempre que la cobertura se encuentre vigente y
haya transcurrido el periodo de carencia, y que no haya transcurrido el plazo definido en las Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento. Asimismo, en su caso, la compañía aseguradora proveerá los
medicamentos ambulatorios recetados al Asegurado por su médico tratante, durante el periodo de vigencia
de este contrato de seguro, en las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de
los mismos al asegurado, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional,
bienestar u otras instituciones, todo en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las
Condiciones Particulares de la póliza.
Los reembolsos o los pagos directos señalados anteriormente se efectuarán de acuerdo a las coberturas y/o
prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la
póliza, y de acuerdo a los porcentajes establecidos como de reembolsos o pago directo, valor de provisión
de los medicamentos ambulatorios, porcentaje efectivo de reembolso y/o porcentaje de bonificación mínima
del sistema previsional de salud (BMI), montos asegurados, deducibles, franquicia y tope de números de
prestaciones médicas según lo contratado y los cuales se dejan expresamente indicados en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Podrá otorgarse cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como fuera de
Chile bajo las condiciones y requisitos que se definan en las Condiciones Particulares de la póliza, pudiendo
en ambos casos establecerse que la cobertura será aplicable respecto de gastos médicos incurridos ante
cualquier prestador de salud o ante uno o más, en convenio o no, cuyas condiciones de otorgamiento se
señalen expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza.
Las coberturas descritas en esta póliza, pueden ser contratadas en forma conjunta o se puede optar por
alguna de ellas, circunstancia que deberá quedar expresamente señalada en las Condiciones Particulares
de la póliza.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía de seguros
reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto, período y forma
de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso de que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca una franquicia, la compañía de
seguros reembolsará o pagará los gastos o dispondrá los medicamentos si éstos exceden el monto de la
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320200071
ARTÍCULO 1º. REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.-
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario
ARTICULO 2°. COBERTURA.-
La compañía aseguradora reembolsará o pagará directamente al beneficiario o al prestador de salud, si el
primero lo hubiere autorizado, los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por
el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza, de acuerdo a los porcentajes y en los términos
y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares, siempre que la cobertura se encuentre vigente y
haya transcurrido el periodo de carencia, y que no haya transcurrido el plazo definido en las Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento. Asimismo, en su caso, la compañía aseguradora proveerá los
medicamentos ambulatorios recetados al Asegurado por su médico tratante, durante el periodo de vigencia
de este contrato de seguro, en las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de
los mismos al asegurado, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional,
bienestar u otras instituciones, todo en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las
Condiciones Particulares de la póliza.
Los reembolsos o los pagos directos señalados anteriormente se efectuarán de acuerdo a las coberturas y/o
prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la
póliza, y de acuerdo a los porcentajes establecidos como de reembolsos o pago directo, valor de provisión
de los medicamentos ambulatorios, porcentaje efectivo de reembolso y/o porcentaje de bonificación mínima
del sistema previsional de salud (BMI), montos asegurados, deducibles, franquicia y tope de números de
prestaciones médicas según lo contratado y los cuales se dejan expresamente indicados en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Podrá otorgarse cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como fuera de
Chile bajo las condiciones y requisitos que se definan en las Condiciones Particulares de la póliza, pudiendo
en ambos casos establecerse que la cobertura será aplicable respecto de gastos médicos incurridos ante
cualquier prestador de salud o ante uno o más, en convenio o no, cuyas condiciones de otorgamiento se
señalen expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza.
Las coberturas descritas en esta póliza, pueden ser contratadas en forma conjunta o se puede optar por
alguna de ellas, circunstancia que deberá quedar expresamente señalada en las Condiciones Particulares
de la póliza.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía de seguros
reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto, período y forma
de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso de que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca una franquicia, la compañía de
seguros reembolsará o pagará los gastos o dispondrá los medicamentos si éstos exceden el monto de la
franquicia estipulada, cuyo monto y forma de aplicar se indican en las Condiciones Particulares de la póliza.
Para los efectos del pago directo al prestador de salud, el asegurado deberá otorgar autorización o mandato
a la compañía de seguros, para que la compañía de seguros pague directamente el monto al prestador de
salud. Asimismo, el asegurado otorgará las autorizaciones necesarias para que el prestador de salud envíe
directamente a la compañía de seguros la información sobre su salud que sea requerida para efectuar la
liquidación y pago de las facturas, en su caso. Estas autorizaciones podrán estar contempladas en los
documentos de solicitud de ingreso a la póliza o en otro documento que forme parte de ella, tal como la
declaración personal de salud, en su caso.
ARTÍCULO 3°. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS.-
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación.
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION.
Bajo este beneficio se pueden contratar las siguientes coberturas que se originen de una hospitalización, las
cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza:
a) DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos por concepto de servicios del hospital no incluidos en la letra
anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo y/o intermedio,
recuperación u observación; exámenes de laboratorio e imagen médica, procedimientos especiales; equipos,
insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan
sido debidamente prescritos por el médico tratante durante la hospitalización como necesarios para el
tratamiento de la incapacidad.
c) HONORARIOS MÉDICOS: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera que hubieran
intervenido en una operación quirúrgica efectuada a un asegurado hospitalizado, incluyéndose las consultas
médicas e interconsultas de pacientes hospitalizados.
d) CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los
dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que éstas se
realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura este vigente. El
tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general,
el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
e) SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional
durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante, adicional al contemplado
en la definición de Día Cama Hospitalización.
f) PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones
Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos por
concepto de prótesis fijas o removibles requeridas a consecuencia de una intervención quirúrgica. Quedan
excluidas de la cobertura de esta póliza las prótesis maxilofaciales. El gasto se liquidará bajo esta cobertura
según el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado indicado en las Condiciones
Particulares de la póliza.
g). SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia
Para los efectos del pago directo al prestador de salud, el asegurado deberá otorgar autorización o mandato
a la compañía de seguros, para que la compañía de seguros pague directamente el monto al prestador de
salud. Asimismo, el asegurado otorgará las autorizaciones necesarias para que el prestador de salud envíe
directamente a la compañía de seguros la información sobre su salud que sea requerida para efectuar la
liquidación y pago de las facturas, en su caso. Estas autorizaciones podrán estar contempladas en los
documentos de solicitud de ingreso a la póliza o en otro documento que forme parte de ella, tal como la
declaración personal de salud, en su caso.
ARTÍCULO 3°. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS.-
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación.
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION.
Bajo este beneficio se pueden contratar las siguientes coberturas que se originen de una hospitalización, las
cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza:
a) DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos por concepto de servicios del hospital no incluidos en la letra
anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo y/o intermedio,
recuperación u observación; exámenes de laboratorio e imagen médica, procedimientos especiales; equipos,
insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan
sido debidamente prescritos por el médico tratante durante la hospitalización como necesarios para el
tratamiento de la incapacidad.
c) HONORARIOS MÉDICOS: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera que hubieran
intervenido en una operación quirúrgica efectuada a un asegurado hospitalizado, incluyéndose las consultas
médicas e interconsultas de pacientes hospitalizados.
d) CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los
dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que éstas se
realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura este vigente. El
tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general,
el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
e) SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional
durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante, adicional al contemplado
en la definición de Día Cama Hospitalización.
f) PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones
Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos por
concepto de prótesis fijas o removibles requeridas a consecuencia de una intervención quirúrgica. Quedan
excluidas de la cobertura de esta póliza las prótesis maxilofaciales. El gasto se liquidará bajo esta cobertura
según el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado indicado en las Condiciones
Particulares de la póliza.
g). SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia
para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50 Kilómetros.
B) BENEFICIO AMBULATORIO.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos,
provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o prescritas
por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u
otro seguro o convenio, las cuales se indican expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza bajo
este beneficio.
El contratante podrá contratar uno o más de estos Gastos, los que deberán estar expresamente indicados en
el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, en los cuales se establecerán los
términos, porcentajes, límites y topes de reembolso para cada gasto. Los gastos son los siguientes:
i. Cirugía Ambulatoria: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como consecuencia de un accidente o
enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará los
gastos en que se incurra por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos
en la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente.
ii. Consultas Médicas: es el tiempo en que el paciente está junto al médico en un lugar determinado (el
consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras este último evalúa al paciente,
entrega su opinión profesional y recomienda el tratamiento a seguir.
iii. Exámenes de Laboratorio: la exploración complementaria solicitada al laboratorio clínico por un médico
para confirmar o descartar un diagnóstico.
iv. Exámenes de Radiografías.
v. Exámenes de Ultrasonografía.
vi. Exámenes de Medicina Nuclear
vii. Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos, no quirúrgicos.
C) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora proveerá al Asegurado los medicamentos ambulatorios
recetados por su médico tratante durante el periodo de vigencia de este contrato de seguro, en las dosis
establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los mismos al asegurado, cubrirá los
gastos médicos incurridos por concepto de medicamentos recetados exclusivamente en forma ambulatoria
por un médico, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro
o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los medicamentos ambulatorios susceptibles de ser proveídos o bien, reembolsados por la compañía
aseguradora serán sólo aquellos que el asegurado cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el
asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por
el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de
tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, las cuales
deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de
medicamentos podrán ser las siguientes:
B) BENEFICIO AMBULATORIO.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos,
provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o prescritas
por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u
otro seguro o convenio, las cuales se indican expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza bajo
este beneficio.
El contratante podrá contratar uno o más de estos Gastos, los que deberán estar expresamente indicados en
el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, en los cuales se establecerán los
términos, porcentajes, límites y topes de reembolso para cada gasto. Los gastos son los siguientes:
i. Cirugía Ambulatoria: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como consecuencia de un accidente o
enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará los
gastos en que se incurra por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos
en la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente.
ii. Consultas Médicas: es el tiempo en que el paciente está junto al médico en un lugar determinado (el
consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras este último evalúa al paciente,
entrega su opinión profesional y recomienda el tratamiento a seguir.
iii. Exámenes de Laboratorio: la exploración complementaria solicitada al laboratorio clínico por un médico
para confirmar o descartar un diagnóstico.
iv. Exámenes de Radiografías.
v. Exámenes de Ultrasonografía.
vi. Exámenes de Medicina Nuclear
vii. Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos, no quirúrgicos.
C) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora proveerá al Asegurado los medicamentos ambulatorios
recetados por su médico tratante durante el periodo de vigencia de este contrato de seguro, en las dosis
establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los mismos al asegurado, cubrirá los
gastos médicos incurridos por concepto de medicamentos recetados exclusivamente en forma ambulatoria
por un médico, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro
o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los medicamentos ambulatorios susceptibles de ser proveídos o bien, reembolsados por la compañía
aseguradora serán sólo aquellos que el asegurado cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el
asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por
el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de
tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, las cuales
deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de
medicamentos podrán ser las siguientes:
i. Medicamentos Ambulatorios Genéricos y Bioequivalentes: Se entienden incluidos en esta categoría los
medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en
composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el
nombre de su principio activo o productos farmacéuticos que han demostrado mediante estudios científicos
que producen el mismo efecto terapéutico que un remedio original y que han sido certificados como tales en
el Instituto de Salud Pública de Chile o el organismo que le reemplace en el futuro.
ii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes: Se entienden incluidos en esta categoría
los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial
específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han
sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una
copia;
iii. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta categoría
aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la
enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
iv. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos
directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos
específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas. Estos
medicamentos pueden ser genéricos, bioequivalentes o no genéricos.
En los casos en que Compañía Aseguradora otorgue cobertura a través de la provisión de los
medicamentos:
a) Ello se realizará a través de las cadenas de farmacias que se señalen en las Condiciones Particulares, las
cuales proveerán de los medicamentos a los Asegurados como mandatarios de la compañía aseguradora y
bajo los términos y condiciones de esta póliza.
b) La Compañía Aseguradora no será responsable de la existencia de stock de los medicamentos recetados
en dichas cadenas de farmacias, en cuyo caso el asegurado podrá solicitar su reembolso directamente con
la Compañía.
ARTÍCULO 4°. LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS.-
1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal al momento de producirse un Evento, o al momento de otorgarse las prestaciones, este seguro no
operará, salvo que las Condiciones Particulares de la póliza establezcan lo contrario.
2. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el respectivo sistema, y no cuenten con
bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que
lo provoque, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones
Particulares de la póliza. Igualmente, las Condiciones Particulares podrán establecer porcentajes de
bonificación especiales para prestaciones que sean objeto de homologación en el respectivo sistema.
3. En aquellos casos en que el Evento o las prestaciones asociadas se produzcan estando el asegurado
afiliado a un sistema de salud previsional, público o privado, distinto del cual estaba afiliado al momento de
incorporarse al seguro, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las
Condiciones Particulares de la póliza.
4. En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso diferenciando por el sistema de salud previsional al que el
medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en
composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el
nombre de su principio activo o productos farmacéuticos que han demostrado mediante estudios científicos
que producen el mismo efecto terapéutico que un remedio original y que han sido certificados como tales en
el Instituto de Salud Pública de Chile o el organismo que le reemplace en el futuro.
ii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes: Se entienden incluidos en esta categoría
los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial
específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han
sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una
copia;
iii. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta categoría
aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la
enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
iv. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos
directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos
específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas. Estos
medicamentos pueden ser genéricos, bioequivalentes o no genéricos.
En los casos en que Compañía Aseguradora otorgue cobertura a través de la provisión de los
medicamentos:
a) Ello se realizará a través de las cadenas de farmacias que se señalen en las Condiciones Particulares, las
cuales proveerán de los medicamentos a los Asegurados como mandatarios de la compañía aseguradora y
bajo los términos y condiciones de esta póliza.
b) La Compañía Aseguradora no será responsable de la existencia de stock de los medicamentos recetados
en dichas cadenas de farmacias, en cuyo caso el asegurado podrá solicitar su reembolso directamente con
la Compañía.
ARTÍCULO 4°. LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS.-
1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal al momento de producirse un Evento, o al momento de otorgarse las prestaciones, este seguro no
operará, salvo que las Condiciones Particulares de la póliza establezcan lo contrario.
2. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el respectivo sistema, y no cuenten con
bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que
lo provoque, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones
Particulares de la póliza. Igualmente, las Condiciones Particulares podrán establecer porcentajes de
bonificación especiales para prestaciones que sean objeto de homologación en el respectivo sistema.
3. En aquellos casos en que el Evento o las prestaciones asociadas se produzcan estando el asegurado
afiliado a un sistema de salud previsional, público o privado, distinto del cual estaba afiliado al momento de
incorporarse al seguro, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las
Condiciones Particulares de la póliza.
4. En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso diferenciando por el sistema de salud previsional al que el
asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado en este último, el prestador médico que originó el gasto
y/o cualquier otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Con todo, la compañía de
seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido por el asegurado, así como
tampoco más allá del monto y período máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la
póliza.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido por
el asegurado, así como tampoco más allá del monto y período máximo de reembolso indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 5°. DEFINICIONES.-
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de
un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se
manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia,
torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e
infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el
organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes
correspondientes.
2. Contratante de la Póliza: El que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general,
las obligaciones y cargas del contrato. Para efectos de esta póliza el Contratante corresponderá a la persona
natural o jurídica que suscribe este contrato con la Compañía Aseguradora y figura como tal en las
Condiciones Particulares de la póliza.
3. Asegurado: Aquellos a quienes afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para los efectos de esta
póliza se distinguen las siguientes categorías de asegurados:
a. Asegurado Titular: Es la persona que habiendo solicitado la contratación de la póliza, ha sido aceptada
por la compañía y se encuentra individualizado en las Condiciones Particulares de esta póliza. El asegurado
titular podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad máxima de
permanencia señalada en las Condiciones Particulares. El asegurado titular será el contratante de la póliza a
menos que se detalle lo contrario en las Condiciones Particulares de la póliza.
b. Asegurados Dependientes: Pueden ser asegurados dependientes los integrantes del grupo familiar del
titular o aquellos especificados en las condiciones particulares de la póliza. Estos asegurados deberán
cumplir los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y
encontrarse señalados como tales en las respectivas Condiciones Particulares de la póliza.
Las categorías de asegurados dependientes que consten en las Condiciones Particulares, podrán
contemplar condiciones y requisitos excluyentes entre éstos.
Cuando en estas Condiciones Generales se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata del
asegurado titular, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como
a los demás asegurados.
4. Deducible: Es la estipulación por la que el asegurador y asegurado acuerdan en que este último
soportará a todo evento hasta el monto de la pérdida que se hubiera pactado. Para los efectos de esta póliza
corresponderá al monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado,
y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza. Se podrá
establecer un deducible por Evento, por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como
y/o cualquier otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Con todo, la compañía de
seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido por el asegurado, así como
tampoco más allá del monto y período máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la
póliza.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido por
el asegurado, así como tampoco más allá del monto y período máximo de reembolso indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 5°. DEFINICIONES.-
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de
un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se
manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia,
torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e
infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el
organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes
correspondientes.
2. Contratante de la Póliza: El que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general,
las obligaciones y cargas del contrato. Para efectos de esta póliza el Contratante corresponderá a la persona
natural o jurídica que suscribe este contrato con la Compañía Aseguradora y figura como tal en las
Condiciones Particulares de la póliza.
3. Asegurado: Aquellos a quienes afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para los efectos de esta
póliza se distinguen las siguientes categorías de asegurados:
a. Asegurado Titular: Es la persona que habiendo solicitado la contratación de la póliza, ha sido aceptada
por la compañía y se encuentra individualizado en las Condiciones Particulares de esta póliza. El asegurado
titular podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad máxima de
permanencia señalada en las Condiciones Particulares. El asegurado titular será el contratante de la póliza a
menos que se detalle lo contrario en las Condiciones Particulares de la póliza.
b. Asegurados Dependientes: Pueden ser asegurados dependientes los integrantes del grupo familiar del
titular o aquellos especificados en las condiciones particulares de la póliza. Estos asegurados deberán
cumplir los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y
encontrarse señalados como tales en las respectivas Condiciones Particulares de la póliza.
Las categorías de asegurados dependientes que consten en las Condiciones Particulares, podrán
contemplar condiciones y requisitos excluyentes entre éstos.
Cuando en estas Condiciones Generales se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata del
asegurado titular, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como
a los demás asegurados.
4. Deducible: Es la estipulación por la que el asegurador y asegurado acuerdan en que este último
soportará a todo evento hasta el monto de la pérdida que se hubiera pactado. Para los efectos de esta póliza
corresponderá al monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado,
y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza. Se podrá
establecer un deducible por Evento, por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como
también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, o
prestadores médicos o por solicitud de reembolso, o por la edad del asegurado.
5. Carencia: Es el periodo de tiempo establecido en estas Condiciones Generales y/o en las Condiciones
Particulares, contado desde el inicio de la vigencia de esta póliza, o de su rehabilitación o de la incorporación
de los asegurados a ella, durante el cual no están cubiertas las incapacidades, en su caso, ocurridos al
asegurado, quedando éstos automáticamente excluidos de esta cobertura respecto del asegurado afectado.
La compañía de seguros no indemnizará los gastos incurridos por el asegurado, originados con ocasión de
una incapacidad ocurrida en ese período, salvo en caso de accidentes. Se podrán establecer períodos
diferenciados de carencia por cobertura o enfermedad que origine el gasto médico.
6. Franquicia: Estipulación por la que la compañía aseguradora y asegurado acuerdan que aquél soportará
la totalidad del gasto o del costo cuando éste exceda del monto que se hubiere pactado. El monto de la
franquicia para cada siniestro será establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
7. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal. Su diagnóstico y confirmación debe ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias
posteriores relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se
considerarán como una misma enfermedad. Las enfermedades que se produzcan como consecuencia
inmediata o directa de un tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas,
complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad. Todas las enfermedades que
existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a enfermedades asociadas
entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad. No se consideran como enfermedad aquellas
afecciones corporales auto-provocadas intencionalmente por el asegurado.
8. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un
accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico.
Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran como una sola
Incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras
relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
9. Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada
para efectuar el tratamiento requerido, según el Artículo 112 del Código Sanitario. Se excluye de ésta
definición a los cirujanos dentistas con cualquier especialidad.
10. Evento: Cualquiera de las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por
enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal,
con una duración y plazo que será definido en las Condiciones Particulares.
En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más
allá del plazo indicado en las Condiciones Particulares, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste
será considerado como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital
asegurado, por el número de veces, términos, plazos y condiciones establecidos en las Condiciones
Particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico distinto.
Transcurrido el periodo máximo de reembolso establecido en las Condiciones Particulares, cesará la
obligación de la Compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
prestadores médicos o por solicitud de reembolso, o por la edad del asegurado.
5. Carencia: Es el periodo de tiempo establecido en estas Condiciones Generales y/o en las Condiciones
Particulares, contado desde el inicio de la vigencia de esta póliza, o de su rehabilitación o de la incorporación
de los asegurados a ella, durante el cual no están cubiertas las incapacidades, en su caso, ocurridos al
asegurado, quedando éstos automáticamente excluidos de esta cobertura respecto del asegurado afectado.
La compañía de seguros no indemnizará los gastos incurridos por el asegurado, originados con ocasión de
una incapacidad ocurrida en ese período, salvo en caso de accidentes. Se podrán establecer períodos
diferenciados de carencia por cobertura o enfermedad que origine el gasto médico.
6. Franquicia: Estipulación por la que la compañía aseguradora y asegurado acuerdan que aquél soportará
la totalidad del gasto o del costo cuando éste exceda del monto que se hubiere pactado. El monto de la
franquicia para cada siniestro será establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
7. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal. Su diagnóstico y confirmación debe ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias
posteriores relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se
considerarán como una misma enfermedad. Las enfermedades que se produzcan como consecuencia
inmediata o directa de un tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas,
complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad. Todas las enfermedades que
existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a enfermedades asociadas
entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad. No se consideran como enfermedad aquellas
afecciones corporales auto-provocadas intencionalmente por el asegurado.
8. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un
accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico.
Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran como una sola
Incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras
relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
9. Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada
para efectuar el tratamiento requerido, según el Artículo 112 del Código Sanitario. Se excluye de ésta
definición a los cirujanos dentistas con cualquier especialidad.
10. Evento: Cualquiera de las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por
enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal,
con una duración y plazo que será definido en las Condiciones Particulares.
En caso que la enfermedad o accidente que dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más
allá del plazo indicado en las Condiciones Particulares, y siempre que la póliza se encuentre vigente, éste
será considerado como un nuevo evento para todos los efectos, reinstalándose el deducible y el capital
asegurado, por el número de veces, términos, plazos y condiciones establecidos en las Condiciones
Particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico distinto.
Transcurrido el periodo máximo de reembolso establecido en las Condiciones Particulares, cesará la
obligación de la Compañía en relación con la cobertura que establece esta póliza.
11. Gastos Médicos Ambulatorios: Son los gastos médicos incurridos por el asegurado a causa del
tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, aún cuando el tratamiento
se haya efectuado en dicho establecimiento.
12. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados : Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización en la localidad
donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar
además: (i) que sean las prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o
enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y
nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para
efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la compañía podrá utilizar
como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo al nivel y volumen de prestaciones
realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio profesional del país, así como los valores
sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando,
según se especifique en las Condiciones Particulares.
13. Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de
personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con
instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se
interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar
usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o
alcohólicos, con excepción del beneficio de salud mental, y los que estos recintos se entenderán incluidos en
la definición de hospital.
14. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada e
internada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de
servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. Para estos efectos se entiende que la
utilización de un día completo de servicios de habitación, alimentación y atención general de enfermería
corresponde a 24 horas contados desde su ingreso al Hospital hasta su respectiva alta médica.
15. Gastos Efectivamente Incurridos : Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los
efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas
reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones o Sistema de Salud Previsional al
que se encontrare afiliado.
16. Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la
póliza, que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las
Condiciones Particulares por los gastos médicos incurridos correspondientes a cada evento, dependiendo de
la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
17. Período Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años o meses, durante el
cual la Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado titular los gastos médicos efectivamente incurridos
correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del asegurado y en
los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en las Condiciones Particulares de esta póliza.
18. Situación o enfermedad preexistente: Aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor, con anterioridad a la fecha de
contratación o incorporación a esta póliza según corresponda.
19. Bonificación Mínima Del Sistema Previsional De Salud (BMI): Las prestaciones deberán contar con
una bonificación mínima del sistema de salud previsional del asegurado, la cual no puede ser inferior al
porcentaje establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza. En caso que no se cumpla con la
bonificación mínima establecida, al valor de las prestaciones reembolsadas por el sistema de salud
tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, aún cuando el tratamiento
se haya efectuado en dicho establecimiento.
12. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados : Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización en la localidad
donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar
además: (i) que sean las prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o
enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y
nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para
efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la compañía podrá utilizar
como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo al nivel y volumen de prestaciones
realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio profesional del país, así como los valores
sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando,
según se especifique en las Condiciones Particulares.
13. Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de
personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con
instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se
interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar
usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o
alcohólicos, con excepción del beneficio de salud mental, y los que estos recintos se entenderán incluidos en
la definición de hospital.
14. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada e
internada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de
servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. Para estos efectos se entiende que la
utilización de un día completo de servicios de habitación, alimentación y atención general de enfermería
corresponde a 24 horas contados desde su ingreso al Hospital hasta su respectiva alta médica.
15. Gastos Efectivamente Incurridos : Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los
efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas
reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones o Sistema de Salud Previsional al
que se encontrare afiliado.
16. Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la
póliza, que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las
Condiciones Particulares por los gastos médicos incurridos correspondientes a cada evento, dependiendo de
la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
17. Período Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años o meses, durante el
cual la Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado titular los gastos médicos efectivamente incurridos
correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del asegurado y en
los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en las Condiciones Particulares de esta póliza.
18. Situación o enfermedad preexistente: Aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor, con anterioridad a la fecha de
contratación o incorporación a esta póliza según corresponda.
19. Bonificación Mínima Del Sistema Previsional De Salud (BMI): Las prestaciones deberán contar con
una bonificación mínima del sistema de salud previsional del asegurado, la cual no puede ser inferior al
porcentaje establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza. En caso que no se cumpla con la
bonificación mínima establecida, al valor de las prestaciones reembolsadas por el sistema de salud
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