Complementario | Full
Lucas Full + Cirugía Dental + Medicamentos
Seguro no comercializable
Desde
$38.718/mes
SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD
__________________________________________________________________
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL 32020200217
ARTÍCULO 1°. REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.-
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos
siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II,
del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales
que sean más beneficiosas para el asegurado o beneficiario.
ARTÍCULO 2°. COBERTURA.-
La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen,
conviene en reembolsar o pagar directamente al beneficiario o al prestador de salud -en adelante
también llamados como los pagos- los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se
haya incurrido efectivamente por un asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por
este contrato de seguro y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza. Asimismo,
en su caso, la compañía aseguradora proveerá los medicamentos ambulatorios recetados al
Asegurado por su médico tratante, durante el periodo de vigencia de este contrato de seguro, en
las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los mismos al
asegurado, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional, bienestar
u otras instituciones, todo en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las
Condiciones Particulares de la póliza.
Los reembolsos o los pagos directos y los costos señalados anteriormente se efectuarán de acuerdo
a las coberturas y/o prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las
Condiciones Particulares de la póliza, y de acuerdo a los porcentajes establecidos como de
reembolsos o pago directo, valor de provisión de los medicamentos ambulatorios, porcentaje efectivo
de reembolso y/o porcentaje de bonificación mínima del sistema previsional de salud (BMI), montos
asegurados, deducibles, franquicia y tope de números de prestaciones médicas según lo contratado
y los cuales se dejan expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza.
Podrá otorgarse cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como
fuera de Chile bajo las condiciones y requisitos que se definan en las Condiciones Particulares
de la póliza, pudiendo en ambos casos establecerse que la cobertura será aplicable respecto de
gastos médicos incurridos ante cualquier prestador de salud o ante uno o más, en convenio o no,
cuyas condiciones de otorgamiento se señalen expresamente en las Condiciones Particulares de
la póliza.
En razón de lo anterior, la Compañía Aseguradora podrá limitar la aplicación de esta cobertura
en relación al ámbito territorial de la póliza sin que ello afecte la vigencia de ésta, la cual deberá
constar por escrito en las Condiciones Particulares. Es decir, podrá definir zonas geográficas y
ciudades específicas en Chile como en el extranjero, en las que regirá la cobertura así como
aquellas en las que no operará esta cobertura.
Las coberturas descritas en el artículo N° 3, sobre Descripción de las Coberturas, de estas
Condiciones Generales, pueden ser contratadas en forma conjunta, o bien, el contratante puede
optar por una o más de ellas, las cuales se dejan expresamente establecidas en las Condiciones
Particulares de la póliza.
__________________________________________________________________
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL 32020200217
ARTÍCULO 1°. REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.-
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos
siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II,
del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales
que sean más beneficiosas para el asegurado o beneficiario.
ARTÍCULO 2°. COBERTURA.-
La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen,
conviene en reembolsar o pagar directamente al beneficiario o al prestador de salud -en adelante
también llamados como los pagos- los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se
haya incurrido efectivamente por un asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por
este contrato de seguro y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza. Asimismo,
en su caso, la compañía aseguradora proveerá los medicamentos ambulatorios recetados al
Asegurado por su médico tratante, durante el periodo de vigencia de este contrato de seguro, en
las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los mismos al
asegurado, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional, bienestar
u otras instituciones, todo en los términos porcentuales, límites y topes establecidos en las
Condiciones Particulares de la póliza.
Los reembolsos o los pagos directos y los costos señalados anteriormente se efectuarán de acuerdo
a las coberturas y/o prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las
Condiciones Particulares de la póliza, y de acuerdo a los porcentajes establecidos como de
reembolsos o pago directo, valor de provisión de los medicamentos ambulatorios, porcentaje efectivo
de reembolso y/o porcentaje de bonificación mínima del sistema previsional de salud (BMI), montos
asegurados, deducibles, franquicia y tope de números de prestaciones médicas según lo contratado
y los cuales se dejan expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza.
Podrá otorgarse cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como
fuera de Chile bajo las condiciones y requisitos que se definan en las Condiciones Particulares
de la póliza, pudiendo en ambos casos establecerse que la cobertura será aplicable respecto de
gastos médicos incurridos ante cualquier prestador de salud o ante uno o más, en convenio o no,
cuyas condiciones de otorgamiento se señalen expresamente en las Condiciones Particulares de
la póliza.
En razón de lo anterior, la Compañía Aseguradora podrá limitar la aplicación de esta cobertura
en relación al ámbito territorial de la póliza sin que ello afecte la vigencia de ésta, la cual deberá
constar por escrito en las Condiciones Particulares. Es decir, podrá definir zonas geográficas y
ciudades específicas en Chile como en el extranjero, en las que regirá la cobertura así como
aquellas en las que no operará esta cobertura.
Las coberturas descritas en el artículo N° 3, sobre Descripción de las Coberturas, de estas
Condiciones Generales, pueden ser contratadas en forma conjunta, o bien, el contratante puede
optar por una o más de ellas, las cuales se dejan expresamente establecidas en las Condiciones
Particulares de la póliza.
El asegurado podrá solicitar los reembolsos o los pagos de los gastos médicos que correspondan
o la provisión de los medicamentos por las prestaciones en que incurra durante el período en que
se encuentren amparadas por esta póliza, y siempre que esta póliza y las coberturas se
encuentren vigentes a esa fecha y haya transcurrido el período de carencia señalado en las
Condiciones Particulares.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía de
seguros reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto,
período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso de que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca una franquicia, la
compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos o dispondrá los medicamentos si éstos
exceden el monto de la franquicia estipulada, cuyo monto y forma de aplicar se indican en las
Condiciones Particulares de la póliza.
La determinación del monto a reembolsar o pagar cuando corresponda, siempre se calculará sobre
los gastos efectivamente incurridos por el asegurado, salvo que en las Condiciones Particulares de
la póliza se defina un porcentaje de bonificación mínima exigido como cobertura del sistema de salud
previsional (BMI) del asegurado. En tal caso, el monto de gastos efectivamente incurridos se
determina como el menor monto entre el valor de la prestación menos el porcentaje de bonificación
mínimo exigido para el sistema de salud previsional y el valor reclamado.
Para los efectos del pago directo al prestador de salud, el asegurado deberá otorgar autorización o
mandato a la compañía de seguros, para que la compañía de seguros pague directamente el
monto al prestador de salud. Asimismo, el asegurado otorgará las autorizaciones necesarias
para que el prestador de salud envíe directamente a la compañía de seguros la información sobre
su salud que sea requerida para efectuar la liquidación y pago de las facturas, en su caso. Estas
autorizaciones podrán estar contempladas en las propuestas de seguro o en otro documento que
forme parte de ella, tal como la declaración personal de salud, en su caso.
ARTÍCULO 3°. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS.-
Las coberturas que otorga la compañía de seguros en virtud de esta póliza, siempre y cuando
estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza, son las que se indican
a continuación:
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION.
Bajo este beneficio se pueden contratar las siguientes coberturas que se originen de una
hospitalización, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares
de la póliza:
a) DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, alimentación y atención
general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos por concepto de servicios del hospital no
incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón;
unidad de tratamiento intensivo y/o intermedio, recuperación u observación;
exámenes de laboratorio e imagen médica, procedimientos especiales; equipos,
insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su
hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante
durante la hospitalización como necesarios para el tratamiento de la incapacidad.
o la provisión de los medicamentos por las prestaciones en que incurra durante el período en que
se encuentren amparadas por esta póliza, y siempre que esta póliza y las coberturas se
encuentren vigentes a esa fecha y haya transcurrido el período de carencia señalado en las
Condiciones Particulares.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía de
seguros reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto,
período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso de que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca una franquicia, la
compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos o dispondrá los medicamentos si éstos
exceden el monto de la franquicia estipulada, cuyo monto y forma de aplicar se indican en las
Condiciones Particulares de la póliza.
La determinación del monto a reembolsar o pagar cuando corresponda, siempre se calculará sobre
los gastos efectivamente incurridos por el asegurado, salvo que en las Condiciones Particulares de
la póliza se defina un porcentaje de bonificación mínima exigido como cobertura del sistema de salud
previsional (BMI) del asegurado. En tal caso, el monto de gastos efectivamente incurridos se
determina como el menor monto entre el valor de la prestación menos el porcentaje de bonificación
mínimo exigido para el sistema de salud previsional y el valor reclamado.
Para los efectos del pago directo al prestador de salud, el asegurado deberá otorgar autorización o
mandato a la compañía de seguros, para que la compañía de seguros pague directamente el
monto al prestador de salud. Asimismo, el asegurado otorgará las autorizaciones necesarias
para que el prestador de salud envíe directamente a la compañía de seguros la información sobre
su salud que sea requerida para efectuar la liquidación y pago de las facturas, en su caso. Estas
autorizaciones podrán estar contempladas en las propuestas de seguro o en otro documento que
forme parte de ella, tal como la declaración personal de salud, en su caso.
ARTÍCULO 3°. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS.-
Las coberturas que otorga la compañía de seguros en virtud de esta póliza, siempre y cuando
estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza, son las que se indican
a continuación:
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION.
Bajo este beneficio se pueden contratar las siguientes coberturas que se originen de una
hospitalización, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares
de la póliza:
a) DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, alimentación y atención
general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos por concepto de servicios del hospital no
incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón;
unidad de tratamiento intensivo y/o intermedio, recuperación u observación;
exámenes de laboratorio e imagen médica, procedimientos especiales; equipos,
insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su
hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante
durante la hospitalización como necesarios para el tratamiento de la incapacidad.
c) HONORARIOS MÉDICOS: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera
que hubieran intervenido en una operación quirúrgica efectuada a un asegurado
hospitalizado, incluyéndose las consultas médicas e interconsultas de pacientes
hospitalizados.
d) CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de lesiones provenientes de un
accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un
odontólogo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al
accidente y que esta cobertura este vigente. El tratamiento incluye todo tipo de
exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general, el
reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
e) SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una
enfermera profesional durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por
el médico tratante, adicional al contemplado en la definición de Día Cama
Hospitalización.
f) CIRUGÍA AMBULATORIA: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como
consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere
hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará los gastos en que se incurra
por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos en
la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente.
g) CIRUGIA BARIATRICA: Si el Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor o igual a 40,
u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Sí la cobertura
respectiva está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía
de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes
de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el
período de carencia de seis (6) meses. Los gastos que se cubren bajo esta cobertura
son todos aquellos definidos en las letras a, b y c antes indicada de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el
porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados
en las Condiciones Particulares de la póliza.
h) CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Si esta cobertura está expresamente indicada en las
Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos
efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un
asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de seis (6) meses,
correspondiente a los gastos de la Cirugía Maxilofacial. Se cubren bajo esta cobertura
todos aquellos definidos en las letras a, b y c antes indicada de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el
porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados
en las Condiciones Particulares de la póliza.
i) CIRUGÍA DE RINOPLASTIA Y/O SEPTOPLASTIA: Si esta cobertura está
expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía de seguros
reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes de una
hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período
de carencia de seis (6) meses, correspondiente a los gastos de una Cirugía de
Rinoplastia y/o Septoplastia. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos
en las letras a, b y c, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los
cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o pago y
que hubieran intervenido en una operación quirúrgica efectuada a un asegurado
hospitalizado, incluyéndose las consultas médicas e interconsultas de pacientes
hospitalizados.
d) CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de lesiones provenientes de un
accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un
odontólogo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al
accidente y que esta cobertura este vigente. El tratamiento incluye todo tipo de
exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general, el
reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
e) SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una
enfermera profesional durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por
el médico tratante, adicional al contemplado en la definición de Día Cama
Hospitalización.
f) CIRUGÍA AMBULATORIA: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como
consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere
hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará los gastos en que se incurra
por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos en
la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente.
g) CIRUGIA BARIATRICA: Si el Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor o igual a 40,
u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Sí la cobertura
respectiva está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía
de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes
de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el
período de carencia de seis (6) meses. Los gastos que se cubren bajo esta cobertura
son todos aquellos definidos en las letras a, b y c antes indicada de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el
porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados
en las Condiciones Particulares de la póliza.
h) CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Si esta cobertura está expresamente indicada en las
Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos
efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un
asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de seis (6) meses,
correspondiente a los gastos de la Cirugía Maxilofacial. Se cubren bajo esta cobertura
todos aquellos definidos en las letras a, b y c antes indicada de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el
porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados
en las Condiciones Particulares de la póliza.
i) CIRUGÍA DE RINOPLASTIA Y/O SEPTOPLASTIA: Si esta cobertura está
expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía de seguros
reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes de una
hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período
de carencia de seis (6) meses, correspondiente a los gastos de una Cirugía de
Rinoplastia y/o Septoplastia. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos
en las letras a, b y c, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los
cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o pago y
hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de
la póliza.
j) PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Si esta cobertura está expresamente indicada en las
Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos
efectivamente incurridos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridas a
consecuencia de una intervención quirúrgica. Quedan excluidas de la cobertura de
esta póliza las prótesis maxilofaciales. El gasto se liquidará bajo esta cobertura según
el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
B) BENEFICIO DE MATERNIDAD.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará en complemento de lo
que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar, u otros seguros o convenios, los gastos
incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, que tenga la calidad
de asegurado(a) titular, cónyuge o conviviente civil, y el recién nacido a consecuencia del embarazo,
parto y nacimiento, siempre que la fecha de la concepción sea posterior a la fecha de inicio de
vigencia de esta cobertura para la asegurada, salvo que en las Condiciones Particulares de esta
póliza se establezca algo diferente. También estarán cubiertos por este beneficio las complicaciones
del embarazo, sea que el resultado del mismo sea un parto normal, prematuro, cesárea, aborto no
voluntario, embarazo extrauterino o ectópico, la interrupción voluntaria del embarazo por las
causales establecidas en el artículo 119 del Código Sanitario y cualquier incapacidad inherente al
embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal, de la madre o del recién nacido.
Los gastos médicos que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todos aquellos definidos
en las letras a, b y c, del Beneficio de Hospitalización anterior, todos los cuales se liquidarán bajo
este beneficio, y será pagado solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las
prestaciones relacionadas con el mismo, y la compañía de seguros solo reembolsará o pagará según
el porcentaje de reembolso y hasta el valor tope indicado para esta cobertura en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Los gastos médicos incurridos por el recién nacido después del quinto día del nacimiento, y que no
correspondan a una complicación del parto, es decir que estén originados en enfermedades
congénitas, u otras no atribuibles o inherentes al parto, nacimiento y sus complicaciones, se
reembolsarán o pagarán por el Beneficio de Hospitalización, sólo si se ha contratado el Beneficio de
Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por este contrato y el recién nacido
hubiera sido incorporado al seguro.
Se entenderá como gastos inherentes al embarazo o nacimiento, todos aquellos que se originen
como consecuencia del mismo, es decir, que han ocurrido por la existencia propia del embarazo. A
modo de ejemplo, en esta categoría se encuentran aquellos gastos originados en las
hospitalizaciones por partos prematuros, asfixias neonatales, fracturas producto del nacimiento, y
cualquier otra directamente originada como consecuencia del embarazo y nacimiento.
C) BENEFICIO AMBULATORIO.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos,
provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o
prescritas por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional
o de bienestar u otro seguro o convenio, las cuales se indican expresamente en las Condiciones
Particulares de la póliza bajo este beneficio.
la póliza.
j) PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Si esta cobertura está expresamente indicada en las
Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos
efectivamente incurridos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridas a
consecuencia de una intervención quirúrgica. Quedan excluidas de la cobertura de
esta póliza las prótesis maxilofaciales. El gasto se liquidará bajo esta cobertura según
el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
B) BENEFICIO DE MATERNIDAD.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará en complemento de lo
que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar, u otros seguros o convenios, los gastos
incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, que tenga la calidad
de asegurado(a) titular, cónyuge o conviviente civil, y el recién nacido a consecuencia del embarazo,
parto y nacimiento, siempre que la fecha de la concepción sea posterior a la fecha de inicio de
vigencia de esta cobertura para la asegurada, salvo que en las Condiciones Particulares de esta
póliza se establezca algo diferente. También estarán cubiertos por este beneficio las complicaciones
del embarazo, sea que el resultado del mismo sea un parto normal, prematuro, cesárea, aborto no
voluntario, embarazo extrauterino o ectópico, la interrupción voluntaria del embarazo por las
causales establecidas en el artículo 119 del Código Sanitario y cualquier incapacidad inherente al
embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal, de la madre o del recién nacido.
Los gastos médicos que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todos aquellos definidos
en las letras a, b y c, del Beneficio de Hospitalización anterior, todos los cuales se liquidarán bajo
este beneficio, y será pagado solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las
prestaciones relacionadas con el mismo, y la compañía de seguros solo reembolsará o pagará según
el porcentaje de reembolso y hasta el valor tope indicado para esta cobertura en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Los gastos médicos incurridos por el recién nacido después del quinto día del nacimiento, y que no
correspondan a una complicación del parto, es decir que estén originados en enfermedades
congénitas, u otras no atribuibles o inherentes al parto, nacimiento y sus complicaciones, se
reembolsarán o pagarán por el Beneficio de Hospitalización, sólo si se ha contratado el Beneficio de
Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por este contrato y el recién nacido
hubiera sido incorporado al seguro.
Se entenderá como gastos inherentes al embarazo o nacimiento, todos aquellos que se originen
como consecuencia del mismo, es decir, que han ocurrido por la existencia propia del embarazo. A
modo de ejemplo, en esta categoría se encuentran aquellos gastos originados en las
hospitalizaciones por partos prematuros, asfixias neonatales, fracturas producto del nacimiento, y
cualquier otra directamente originada como consecuencia del embarazo y nacimiento.
C) BENEFICIO AMBULATORIO.
Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos,
provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o
prescritas por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional
o de bienestar u otro seguro o convenio, las cuales se indican expresamente en las Condiciones
Particulares de la póliza bajo este beneficio.
El contratante podrá contratar uno o más de estos Gastos, los que deberán estar expresamente
indicados en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, en los cuales
se establecerán los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso para cada gasto. Los
gastos son los siguientes:
i. Consultas Médicas: es el tiempo en que el paciente está junto al médico en un lugar
determinado (el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras
este último evalúa al paciente, entrega su opinión profesional y recomienda el tratamiento
a seguir.
ii. Exámenes de Laboratorio: la exploración complementaria solicitada al laboratorio clínico
por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
iii. Exámenes de Imagenología.
iv. Exámenes de Radiografías.
v. Exámenes de Ultrasonografía.
vi. Exámenes de Medicina Nuclear.
vii. Procedimientos de diagnósticos no quirúrgicos.
viii. Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos.
D) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora proveerá al Asegurado los medicamentos
ambulatorios recetados por su médico tratante durante el periodo de vigencia de este contrato de
seguro, en las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los
mismos al asegurado, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de
bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago
definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los medicamentos ambulatorios susceptibles de ser proveídos o bien, reembolsados por la
compañía aseguradora serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de
su vigencia en la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la
dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra
de los medicamentos.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios,
las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las
categorías de medicamentos podrán ser las siguientes:
i. Medicamentos Ambulatorios Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los
medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que
incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin
marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo.
ii. Medicamentos Ambulatorios Bioequivalentes: Se entienden incluidos en esta categoría
los medicamentos o productos farmacéuticos que han demostrado mediante estudios
científicos que producen el mismo efecto terapéutico que un remedio original y que han
indicados en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, en los cuales
se establecerán los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso para cada gasto. Los
gastos son los siguientes:
i. Consultas Médicas: es el tiempo en que el paciente está junto al médico en un lugar
determinado (el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras
este último evalúa al paciente, entrega su opinión profesional y recomienda el tratamiento
a seguir.
ii. Exámenes de Laboratorio: la exploración complementaria solicitada al laboratorio clínico
por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
iii. Exámenes de Imagenología.
iv. Exámenes de Radiografías.
v. Exámenes de Ultrasonografía.
vi. Exámenes de Medicina Nuclear.
vii. Procedimientos de diagnósticos no quirúrgicos.
viii. Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos.
D) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora proveerá al Asegurado los medicamentos
ambulatorios recetados por su médico tratante durante el periodo de vigencia de este contrato de
seguro, en las dosis establecidas por éste, o bien, a su opción, reembolsará el costo de los
mismos al asegurado, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de
bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago
definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los medicamentos ambulatorios susceptibles de ser proveídos o bien, reembolsados por la
compañía aseguradora serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de
su vigencia en la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la
dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra
de los medicamentos.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios,
las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las
categorías de medicamentos podrán ser las siguientes:
i. Medicamentos Ambulatorios Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los
medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que
incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin
marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo.
ii. Medicamentos Ambulatorios Bioequivalentes: Se entienden incluidos en esta categoría
los medicamentos o productos farmacéuticos que han demostrado mediante estudios
científicos que producen el mismo efecto terapéutico que un remedio original y que han
sido certificados como tales en el Instituto de Salud Pública de Chile o el organismo que
le reemplace en el futuro.
iii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes: Se entienden incluidos en
esta categoría los medicamentos no comprendidos en las categorías anteriores, que se
comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que
otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un
laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia;
iv. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en
esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico
disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos
medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
v. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos
fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se
incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia,
además de las drogas citotóxicas. Estos medicamentos pueden ser genéricos,
bioequivalentes o no genéricos.
En los casos en que Compañía Aseguradora otorgue cobertura a través de la provisión de los
medicamentos:
a) Ello se realizará a través de las cadenas de farmacias que se señalen en las Condiciones
Particulares, las cuales proveerán de los medicamentos a los Asegurados como mandatarios
de la compañía aseguradora y bajo los términos y condiciones de esta póliza.
b) El stock de los medicamentos recetados es de responsabilidad exclusiva de las farmacias.
De esta manera, si a la época en que el Asegurado solicite la provisión del medicamento
éstos se encontraran agotados o no disponibles éste, previamente informado de lo anterior,
podrá solicitar su reembolso directamente con la Compañía.
E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de
toda acción, prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o
dependencia, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro
seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este
beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones
podrán ser las siguientes:
i. Gastos ambulatorios por consultas de Psiquiatría y/o Psicología. Para los efectos de las
prestaciones de Psicología constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del
médico tratante.
Los gastos por consultas de Psicopedagogía podrán incluirse en este ítem si así se estipulare en
las Condiciones Particulares de la póliza. Para su reembolso, constituye requisito la presentación
de la orden de derivación del médico tratante.
ii. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del
médico o del hospital que la otorgue.
F) BENEFICIOS ESPECIALES.
le reemplace en el futuro.
iii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes: Se entienden incluidos en
esta categoría los medicamentos no comprendidos en las categorías anteriores, que se
comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que
otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un
laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia;
iv. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en
esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico
disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos
medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
v. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos
fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se
incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia,
además de las drogas citotóxicas. Estos medicamentos pueden ser genéricos,
bioequivalentes o no genéricos.
En los casos en que Compañía Aseguradora otorgue cobertura a través de la provisión de los
medicamentos:
a) Ello se realizará a través de las cadenas de farmacias que se señalen en las Condiciones
Particulares, las cuales proveerán de los medicamentos a los Asegurados como mandatarios
de la compañía aseguradora y bajo los términos y condiciones de esta póliza.
b) El stock de los medicamentos recetados es de responsabilidad exclusiva de las farmacias.
De esta manera, si a la época en que el Asegurado solicite la provisión del medicamento
éstos se encontraran agotados o no disponibles éste, previamente informado de lo anterior,
podrá solicitar su reembolso directamente con la Compañía.
E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de
toda acción, prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o
dependencia, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro
seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este
beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones
podrán ser las siguientes:
i. Gastos ambulatorios por consultas de Psiquiatría y/o Psicología. Para los efectos de las
prestaciones de Psicología constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del
médico tratante.
Los gastos por consultas de Psicopedagogía podrán incluirse en este ítem si así se estipulare en
las Condiciones Particulares de la póliza. Para su reembolso, constituye requisito la presentación
de la orden de derivación del médico tratante.
ii. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del
médico o del hospital que la otorgue.
F) BENEFICIOS ESPECIALES.
Bajo este beneficio la compañía cubrirá los gastos médicos correspondientes a las prestaciones
y servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema
de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y
límites de reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios
de las Condiciones Particulares de la póliza.
Se podrán contratar una o más de las siguientes prestaciones y servicios para esta cobertura, los
cuales deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las
prestaciones y servicios podrán ser los siguientes:
i. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos ópticos, cristales y lentes de
contacto, que sean recetados por un oftalmólogo, por tecnólogo médico con mención en
oftalmología o por un optómetra con título obtenido en el extranjero en la medida que sean
calificados y habilitados con arreglo a las disposiciones pertinentes del Código Sanitario, con
el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión, excluyéndose
expresamente todos aquellos con fines de protección, como los lentes utilizados para evitar
la fatiga visual (V.D.T).
ii. Cirugía Ocular Lásik, comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía,
siempre y cuando el asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe
del médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía,
Hipermetropía y Astigmatismo, se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas
de visión con un mínimo de cinco (5) dioptrías en cada ojo. No se encuentran cubiertos bajo
este beneficio las cirugías que sean necesarias para corregir presbicia. Además, para que
un asegurado tenga cobertura de la prestación de Cirugía Ocular Lásik debe ser mayor de
veinte (20) años de edad a la fecha de la prestación.
iii. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale
decir, aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo
y los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o
totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este
beneficio, se excluye la cobertura de prótesis maxilofacial y se incluyen las plantillas
ortopédicas.
iv. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia
para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50
Kms.
v. Servicio de Ambulancia Aérea, para conducir al asegurado desde y hacia un hospital según
lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza.
vi. Terapia Ocupacional, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.
vii. Fonoaudiología, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su reembolso
la orden de derivación del médico tratante.
viii. Consulta Nutricionista, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.
y servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema
de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y
límites de reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios
de las Condiciones Particulares de la póliza.
Se podrán contratar una o más de las siguientes prestaciones y servicios para esta cobertura, los
cuales deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las
prestaciones y servicios podrán ser los siguientes:
i. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos ópticos, cristales y lentes de
contacto, que sean recetados por un oftalmólogo, por tecnólogo médico con mención en
oftalmología o por un optómetra con título obtenido en el extranjero en la medida que sean
calificados y habilitados con arreglo a las disposiciones pertinentes del Código Sanitario, con
el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión, excluyéndose
expresamente todos aquellos con fines de protección, como los lentes utilizados para evitar
la fatiga visual (V.D.T).
ii. Cirugía Ocular Lásik, comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía,
siempre y cuando el asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe
del médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía,
Hipermetropía y Astigmatismo, se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas
de visión con un mínimo de cinco (5) dioptrías en cada ojo. No se encuentran cubiertos bajo
este beneficio las cirugías que sean necesarias para corregir presbicia. Además, para que
un asegurado tenga cobertura de la prestación de Cirugía Ocular Lásik debe ser mayor de
veinte (20) años de edad a la fecha de la prestación.
iii. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale
decir, aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo
y los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o
totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este
beneficio, se excluye la cobertura de prótesis maxilofacial y se incluyen las plantillas
ortopédicas.
iv. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia
para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50
Kms.
v. Servicio de Ambulancia Aérea, para conducir al asegurado desde y hacia un hospital según
lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza.
vi. Terapia Ocupacional, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.
vii. Fonoaudiología, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su reembolso
la orden de derivación del médico tratante.
viii. Consulta Nutricionista, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.