¿Qué es el tope de cobertura en seguros de salud y por qué es crucial para tu protección en Chile?

Uno de los conceptos más importantes (y menos entendidos) de las isapres y seguros de salud es el tope de cobertura. Créeme, si no lo revisas bien, podrías llevarte la sorpresa de pagar mucho más de lo que pensabas en un tratamiento.

Entonces, ¿qué es un tope de cobertura? 🤔

Es simplemente el límite máximo que tu isapre o seguro paga por una prestación o tratamiento.
Si superas ese monto, el resto lo pagas tú de tu bolsillo 💸.

👉 Ojo: aunque veas un plan que dice “cubre el 80% o 100%”, siempre debes mirar si ese porcentaje tiene un tope.
 

Ejemplo simple

Manuel tiene un plan con:

Tope por sesión de kine: 12,5 veces el arancel → $43.987.

Tope anual en kine: 10 UF (~$300.000).

Tope general anual: 8.000 UF.

👉 ¿Qué pasa si Manuel supera esos topes?
La isapre le cubrirá solo el mínimo legal. El resto lo paga él.

¿Cómo saber cuáles son los topes de tu plan?

La información aparece en tu póliza, pero en QuePlan.cl 🔍 lo simplificamos para ti.

Puedes ver el tope anual directamente al cotizar.

Al presionar “Ver detalle” conocerás todos los topes por prestación.

Incluso calculamos automáticamente cuando están expresados en VA (Valor Arancel) o AC (Arancel Colmena).

Por ejemplo, en la siguiente imagen se muestra la cobertura de un seguro complementario y se puede ver las coberturas y topes por diferentes prestaciones. Verás que algunas tienen tope y otras no. 

VA significa Valor Arancel y corresponde al monto base en pesos que Fonasa asigna a cada prestación médica (consulta, examen, terapia, etc.). Sobre ese valor se calculan los topes de cobertura de tu plan.

👉 Por ejemplo, si el arancel de un examen es $10.000 y tu plan tiene un tope de 5 VA, la isapre cubrirá hasta $50.000 por ese examen.

En el caso de Colmena, este concepto aparece como AC (Arancel Colmena). Para saber exactamente cuáles son tus topes, debes revisar la cartilla valorizada que está en tu contrato, donde se detallan los topes por prestación y los máximos anuales.

Para conocer el valor de un examen ambulatorio específico, en QuePlan.cl tenemos una herramienta especial. Que encuentras dentro del detalle de cada plan, en el menú superior, donde dice “Tope de bonificación”.

¿Por qué me debería importar? 🚨

Porque si tu plan tiene topes bajos:

Vas a terminar pagando más de tu bolsillo en cada tratamiento.

Podrías sentir que estás “cubierto”, pero en realidad la protección es limitada.

¿Qué puedo hacer si mi plan no alcanza?

✔️ Complementar con un seguro adicional (catastrófico o reembolso).
✔️ Cambiar de plan por otro con mejores topes (en QuePlan.cl lo puedes comparar fácil).
✔️ Negociar con tu isapre para mejorar condiciones.