¿Qué es el tope de cobertura y por qué es importante?

Al cotizar y comparar un plan de Isapre o seguro, es necesario prestar atención a muchos detalles relevantes, uno de ellos y quizás de los más importantes, es el tope de cobertura. ¿Qué significa esto? 🧐

Que en la mayoría de los casos la cobertura no es ilimitada y tiene un monto máximo. Por lo que si ves un plan o seguro que dice que cubre un 80% o un 100%, en cierta clínica, por ejemplo, inmediatamente debes revisar si ese porcentaje tiene un tope, para ver cuál será realmente la cobertura. 

Esto es MUY importante, y debes tenerlo en consideración tanto al momento de contratar tu plan como a la hora de ocuparlo después, ya que el tope varía muchas veces según el prestador donde te atiendes, dependiendo si este es modalidad preferente o libre elección en relación a tu plan de Isapre.

Tipos de tope de  cobertura

Existen distintos tipos de topes a los que debes prestar atención, estos son:

Tope por prestación o evento 🤒 

Se trata del monto máximo que la Isapre o el seguro bonificará por cada prestación o diagnóstico de salud. Este, generalmente se expresa en pesos ($), Unidades de Fomento (UF), o en algunos casos en “Veces Arancel (VA)”, es decir, el monto equivalente a X cantidad de veces el arancel de la prestación. Cuando hablamos de prestación, es importante saber que cada una incluye un grupo de prestaciones.

Tope anual por grupo de prestaciones 🏥

Monto máximo que la isapre o seguro de salud bonificará anualmente por un grupo de atenciones médicas asociadas a una prestación, por ejemplo: atención psiquiátrica, kinesiólogo, día cama, etc. 

Tope general anual 📅

Es el monto máximo que la isapre o seguro de salud bonificará anualmente por cada beneficiario incluido en la póliza o contrato. Generalmente este es un monto alto. En el caso de un plan de isapre, una vez que se acaba ese monto, deberá seguir cubriendo el mínimo legal.

Ejemplo práctico

El plan de Isapre que contrató Manuel tiene un tope general anual de 8.000 UF 💰. Eso quiere decir que entre todas las atenciones médicas que él requiera durante el año, la suma de cobertura por parte de la Isapre, no podrá exceder ese monto y si lo excede, seguirá teniendo cobertura, pero sólo el mínimo legal. ☝️

Manuel necesita ir al kinesiólogo y su plan de isapre dice que le cubrirá un máximo de 12,5 VA por cada atención de “kinesiología y fisioterapia ambulatoria” en los prestadores de libre elección. Si la atención kinesiológica integral ambulatoria tiene un arancel de $3.519, el tope por cada una de esas atenciones, será de $43.987 (12,5 x $3.519).

Además, el tope anual por la suma de prestaciones de “kinesiología y fisioterapia ambulatoria” será de 10 UF (alrededor de $300.000). Por lo tanto,  la suma de la cobertura para ese ítem, no podrá exceder ese monto. En caso de que eso ocurra, el afiliado tendrá una cobertura mínima del 25% del arancel, es decir, 3,125 VA. 

¿Cómo saber cuál es el tope de cobertura de un plan de Isapre o seguro de salud?

Esta información la encuentras por escrito en la póliza del plan o seguro. Sin embargo, nuestros expertos de QuePlan.cl 🔍 han organizado los topes para que al momento de cotizar, puedas conocerlos de la forma más clara posible. 😀

Por ejemplo, al comparar opciones, podrás ver el tope anual, es decir, el máximo de cobertura dentro de un plazo de 12 meses. Te mostramos un ejemplo con uno de los planes de Isapre:

Al presionar el botón “Ver detalle”, en el comparador de isapre (o en el de seguros de salud), encontrarás el resto de la información y topes de cobertura. 

Por ejemplo, en la siguiente imagen se muestra la cobertura de un seguro complementario y se puede ver las coberturas y topes por diferentes prestaciones. Verás que algunas tienen tope y otras no. 

¿Qué significa VA? 

VA es abreviación para Valor Arancel. En el caso de Isapre Colmena este se expresa como AC (arancel Colmena). Se trata del monto en pesos para cada prestación médica (Este monto es la cobertura mínima de Fonasa) y sobre eso se multiplica.

En esos casos, puede ser un poco más complejo conocer los topes, pero en QuePlan.cl es simple y rápido calcularlos. Si cotizas un plan de isapre cuyos topes estén expresados en VA o en AC , tendrás que hacer lo siguiente:

Ir a la cartilla valorizada (la encuentras donde dice “contrato”). Esta contiene un listado con algunas de las prestaciones más comunes, donde podrás ver que para cada prestación hay un tope y un tope máximo anual.

En la cartilla de la imagen, el tope por prestación para prestadores de libre elección está expresado en AC. ¿Cómo se calculan? 🤔

Como ya te contamos cada una de las prestaciones incluye un grupo de prestaciones mucho más amplio. Por ejemplo, cuando en la cartilla valorizada se menciona exámenes de laboratorio ambulatorios, existe una lista más especifica con cada examen.

Para conocer el valor de un examen ambulatorio específico, en QuePlan.cl tenemos una herramienta especial. Que encuentras dentro del detalle de cada plan, en el menú superior, donde dice “Tope de bonificación”.

Estos valores son específicos de cada plan, por lo tanto, si queremos conocer cuál es el arancel de de un examen en particular, que esté dentro de la prestación “exámenes de laboratorio ambulatorios”, debemos buscarlo en el buscador de prestaciones y encontraremos el valor.

Ese monto, es el que luego se debe multiplicar por el tope indicado en la cartilla, que en este caso sería 7 AC. Si el arancel de un examen es de $800, el tope será de $5.600 (7 x $800). ✅ De esa forma podrás conocer el tope real de cobertura por prestación. 

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