Seguro Complementario Hospitalario

Es un monto anual inicial que debes cubrir de tu propio bolsillo antes de que el seguro comience a reembolsarte. Dependiendo de tu plan, este puede funcionar de dos formas:

Individual: Aplica por cada persona inscrita; es decir, cada uno debe completar su propio monto para activar su cobertura.

Familiar: Existe un monto total para todo el grupo. El seguro se activa para todos una vez que la suma de los gastos de los integrantes alcanza esa cifra.

Si todavía no has completado tu deducible, el seguro aún no comienza a aportar dinero, por lo que tu copago será más alto en ese momento. En este caso, tu copago será el valor total de la cuenta menos lo que cubra tu Isapre o Fonasa; es decir, tú asumes el saldo completo que deja tu previsión.

Lo importante: Ese monto que pagas no se pierde, sino que se acumula para "llenar" tu deducible anual. Una vez que alcances esa meta, el seguro se activará y comenzará a reembolsarte en tus siguientes atenciones.

Si todavía no has completado tu deducible, el seguro aún no comienza a aportar dinero, por lo que tu copago será más alto en ese momento. En este caso, tu copago será el valor total de la cuenta menos lo que cubra tu Isapre o Fonasa; es decir, tú asumes el saldo completo que deja tu previsión.

Lo importante: Ese monto que pagas no se pierde, sino que se acumula para 'llenar' tu deducible anual. Una vez que alcances esa meta, el seguro se activará y comenzará a reembolsarte en tus siguientes atenciones.

Es el porcentaje mínimo que tu sistema de salud (Isapre o Fonasa) debe cubrir en una atención médica para que el seguro funcione plenamente.

¿Qué pasa si tu previsión cubre menos de ese porcentaje exigido? Aquí depende totalmente de las reglas de tu plan:

• Algunos seguros son estrictos: Si no alcanzas ese mínimo, la cobertura del seguro se anula y reembolsa $0.

• Otros seguros son flexibles: Aunque no llegues al mínimo (siempre que tu Isapre haya pagado algo), el seguro igual se activa, pero entregando una cobertura ajustada o un porcentaje específico del valor total, según lo definan sus Condiciones Particulares.

Esta clasificación define dónde puedes usar tu seguro:

Plan Preferente: Tu cobertura está enfocada en una red cerrada de clínicas. Para activar el seguro, debes atenderte exclusivamente en esos lugares.

Libre Elección: Tienes la flexibilidad de elegir al médico o la clínica que prefieras. Sin embargo, ten presente que pueden existir ciertas excepciones (como prestadores específicos excluidos en tu póliza), por lo que siempre te recomendamos revisar las condiciones de tu plan.

¿Qué pasa si tengo dos seguros (ej. uno Colectivo y otro Individual)?

¡Es una excelente ventaja! Puedes activar la "Bonificación en Cascada", lo que significa usar ambos seguros uno tras otro para reducir tu gasto final al mínimo posible. El orden siempre comienza así: Primero aporta tu Isapre o Fonasa. Sobre el saldo que quede, actúan tus seguros.

¿Cómo funcionan los seguros?

Automático (Huella I-Med): Si el centro médico tiene el sistema integrado ("multi-financiador"), ambos seguros se activarán automáticamente y verás el descuento total en la caja.

Manual: Si no se activan solos, tú decides cuál usar primero (generalmente se usa el más antiguo). Una vez que ese seguro te pague, te entregarán un documento llamado "Liquidación de Reembolso". Con ese papel, cobras el saldo pendiente en tu segundo seguro.

Es el periodo exacto en el que tu seguro está activo y protegiéndote.

Recuerda: Piensa en ello como la fecha de "inicio" y "fin" de tu contrato; solo los gastos médicos que ocurran dentro de esas fechas podrán ser reembolsados.

Es un periodo de espera inicial establecido en tu póliza. Durante este tiempo, aunque tu seguro ya haya iniciado su vigencia, la protección no se encuentra activa para ciertas coberturas o para el plan completo.

En simple: Debes esperar a que se cumpla este plazo antes de que puedas comenzar a utilizar estos beneficios.

Se refiere a cualquier enfermedad o condición de salud que haya sido diagnosticada médicamente, o de la cual tuvieses conocimiento, antes de la fecha de inicio de vigencia de su póliza.

En términos simples: Son situaciones de salud que ya existían antes de que el seguro comenzara a operar efectivamente.

Son aquellas situaciones, tratamientos o condiciones específicas que tu seguro no cubre.

Importante: Estas excepciones están detalladas en tu póliza y es fundamental que las tengas claras, ya que si tu gasto médico corresponde a alguna de estas exclusiones, la compañía no podrá realizar el reembolso.

Tu seguro o convenio tiene una duración definida (por lo general la renovación es anual). Aunque está diseñado para renovarse automáticamente al final de cada periodo y así facilitarte la vida, la renovación no está 100% garantizada.

¿Qué significa esto? Al cumplirse el año, la compañía aseguradora tiene la facultad de evaluar si renueva el contrato para el siguiente periodo o si este llega a su fin.

El pago se realiza mediante cargo automático a la tarjeta de crédito o débito que registraste al contratar.

Ten en cuenta: La frecuencia del cobro (ya sea mensual, semestral o anual) dependerá exclusivamente de las condiciones del seguro o convenio que contrataste. De esta forma, el proceso es automático y no tienes que preocuparte de realizar gestiones manuales.

Para tu facilidad, aceptamos tarjetas de crédito y débito. Es necesario que inscribas una tarjeta al momento de contratar.

De esta forma, el sistema podrá realizar los cargos automáticos (según la frecuencia definida en tu plan) y tendrás la tranquilidad de mantener tu cobertura siempre activa sin hacer trámites adicionales.

Si por alguna razón el pago no se procesa, te enviaremos una alerta para avisarte. Generalmente, el sistema hará reintentos automáticos, por lo que te recomendamos revisar que tu tarjeta tenga saldo o cupo disponible.

Si tu tarjeta expiró o la bloqueaste, es vital que actualices tu medio de pago lo antes posible.

Importante: Mantener tus pagos al día es la única forma de evitar que tu cobertura se suspenda y quedes sin protección justo cuando la necesites.

Más que un intermediario, somos tu aliado durante toda la vigencia de tu póliza. Nuestro equipo está aquí para guiarte en el uso correcto de tu seguro, asegurándonos de que utilices y aproveches al máximo todos los beneficios de tu plan.

Puedes contar con nosotros para:

• Gestión Administrativa: Te ayudamos con pagos, cuotas, cambios de medio de pago o actualización de datos.
• Asesoría y Acompañamiento: Si tienes dudas sobre alguna respuesta de la aseguradora, actuamos como puente para revisar tu caso y agilizar la comunicación.
• Apoyo en Reembolsos: Si crees que una liquidación no se ajusta a tu plan, te ayudamos a revisar el detalle y, si corresponde, te orientamos para solicitar una reevaluación.

En resumen, estamos aquí para facilitar tu experiencia y ser tu canal directo de consulta.

Mientras en QuePlan te asesoramos, la Aseguradora es la entidad técnica encargada de procesar, evaluar y financiar tus coberturas.

Sus funciones específicas son:

• Recepción y Validación: Reciben formalmente tus solicitudes y verifican que los documentos médicos cumplan con los requisitos.
• Evaluación del Caso: Analizan tu solicitud cruzando la información médica con las condiciones, topes y deducibles de tu contrato.
• Pago del Reembolso: Son los responsables de emitir la resolución final y, si corresponde, realizar la transferencia del dinero a tu cuenta.

Estamos disponibles para ayudarte a resolver dudas generales, gestionar tus pagos o revisar el detalle de tu póliza. Puedes contactarnos a través de:

• Contact Center y WhatsApp: +56 2 2712 7123.
• Formulario de contacto: Disponible directamente en QuePlan.cl.

Nuestro horario de atención es:
De lunes a jueves de 09:00 a 18:30 hrs, y los viernes de 09:00 a 16:00 hrs.

La cobertura individual comienza a regir desde la fecha de contratación del seguro.

Para obtener la cobertura, es requisito indispensable estar afiliado a ISAPRE o FONASA. Además, debes haber recibido la cobertura previa de tu sistema de salud previsional por la prestación reclamada.

El seguro reembolsa un 60% sobre el copago (lo que no cubrió tu Isapre/Fonasa) en los siguientes gastos hospitalarios:

• Día Cama Medicina: Con un tope de UF 3 diario. Servicios Hospitalarios, Honorarios Médicos y Materiales e Insumos: Tope combinado.

• Ambulancia Terrestre: Con un tope de cobertura de 50 km.

• Prótesis y Órtesis Hospitalarios: 60% de reembolso con un tope de UF 20.

El plan contempla un Capital Asegurado de UF 100 por asegurado. Para utilizarlo, debes superar un deducible anual grupal de UF 2. Además, existe un tope de UF 50 por evento, el cual es combinado, es decir, suma todos los gastos derivados de un mismo siniestro o evento médico.

No, la póliza excluye expresamente cualquier lesión, enfermedad o dolencia que haya sido diagnosticada o que fuera conocida por ti antes de la fecha efectiva del inicio de tu cobertura.

• Titulares y Cónyuges/Parejas: Pueden ingresar desde los 18 años hasta los 59 años y 364 días. La edad máxima para permanecer en el seguro es de 64 años y 364 días.

• Hijos y Nietos: Pueden ingresar desde los 14 días de nacidos hasta los 22 años y 364 días. Podrán mantenerse como cargas hasta cumplir los 23 años y 364 días.

Tienes un plazo máximo de 60 días corridos contados desde la fecha de emisión del documento de gasto (boleta, bono) para presentar la solicitud de reembolso. Debes enviar el formulario y los antecedentes requeridos al correo electrónico siniestromasivo@metlife.cl

• Entre las exclusiones principales se encuentran

Medicamentos e insumos ambulatorios.

Parto normal, cesárea o complicaciones cuando la fecha probable de inicio del embarazo ocurrió antes de la vigencia del seguro.

Cirugía por obesidad si el Índice de Masa Corporal (IMC) es menor a 40.

Tratamientos de fertilidad, infertilidad y esterilidad.

Hospitalizaciones domiciliarias, para fines de reposo o por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas.

Sí, el seguro cuenta con un convenio adicional en Farmacias Cruz Verde que otorga descuentos presentando tu cédula de identidad. Entre los beneficios destacan un 25% de descuento en medicamentos genéricos, 8% en bioequivalentes y 6% en medicamentos de marca nacional e internacional. El monto máximo total de descuento al que puedes acceder mediante este convenio es de $16.000.

El seguro es de modalidad Libre Elección, es decir, te puedes atender en cualquier clínica, hospital o centro médico y obtener tu bonificación.